短程或長程心理治療—需要多長時間的治療(4)

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1、中-德動力性心理治療培訓項目上海市精神衛(wèi)生中心,2009年2月癥狀與痛苦潛意識沖突與創(chuàng)傷的處理WolfgangMerkle，F(xiàn)rankfurt1.癥狀，起源與意義.神經(jīng)癥性癥狀總是起源于患者過去的生活，并在當前生活中通過重復和沖突性強化而顯現(xiàn)出來。對患者既往生活的探查能夠幫助我們從心理起源和心理動力關(guān)系的角度去加以理解。癥狀的原因通常很難被患者的意識層面所認識。而患者對潛意識沖突與癥狀的關(guān)系往往有許多不同層面的理解。有吋——特別是心身疾病的患者——治療中最困難的一步就是讓患者相信軀體癥狀與自己的生活、沖突或喪失有關(guān)，而不是身體上的損害。在那些顯示出癥狀結(jié)構(gòu)堅固的案例屮，我們能夠

2、發(fā)現(xiàn)這樣一種過程，即癥狀發(fā)生的原發(fā)條件和繼發(fā)動機混合在一起，一直很難區(qū)分。對神經(jīng)癥患者而言，癥狀意義并不像軀體化的患者那樣隱匿。在《壓抑、癥狀與焦慮》（1926d，p.98）—書中Freud寫道：“但是，通常結(jié)局會有所不同。最初的壓抑行動之后隨之而來的是乏味冗長的結(jié)果，針對本能沖動的抗爭轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍ΠY狀的漫長斗爭?！避|體癥狀時常是內(nèi)心痛苦的伴隨產(chǎn)物，而沒有自身的意義（比如恐懼通常伴隨著出汗、心悸等等）。毫無疑問，這些軀體癥狀對于患者痛楚的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用：對于邊緣性患者或所有的人格障礙患者來說，癥狀更多表現(xiàn)為行為障礙，對其含義推敲也更為困難和費力，需要通過對反移情和見諸行動

3、的解釋來實現(xiàn)。有時候我們需要在住院的設置環(huán)境中通過分析患者在病房中表現(xiàn)出來的不同移情來探查并整合患者分裂的客體。應當一直將癥狀當作是患者為了避免可能的更糟糕的狀況(比如無助感或無法承受的情況)降臨在自己身上而創(chuàng)造岀來的。所以，癥狀在一開始不但有助于患者應對創(chuàng)傷或沖突造成的困難處境，同時還顯示或隱藏了患者對依靠的需要和愿望。癥狀可能是試圖避免與愛恨交加的客體的分離(因為與維持關(guān)系的不愉快相比，分離顯得更為艱難)。比如，疼痛的一個重要功能是在親密或疏遠的層面上調(diào)節(jié)關(guān)系或者調(diào)節(jié)兩人關(guān)系中的主次。癥狀可能是試圖避免精神病、孤獨或抑郁。如果你能夠具體地描述自己的癥狀，比如疼痛的腿，這樣便

4、是一種有形的危險而非含糊不清的無助感或內(nèi)心的感覺。對于心身疾病患者，審視癥狀的方法可能和神經(jīng)癥患者有所不同。因為他們的癥狀可能是針對應激的非特異性伴隨產(chǎn)物，依賴具體的器官作為輔助抵抗的場所(性格因素)。在一開始就將癥狀的起源局限在癔癥性癥狀起源的模式上是不恰當?shù)摹Ｕ鏔reud所補充的，那些符合生物賦予模式的個體癥狀是有身體結(jié)構(gòu)基礎的。Alexander(1935p.505)，寫道：“試圖從心理學角度來解釋作為器質(zhì)性過程結(jié)果的器質(zhì)性癥狀是一種技術(shù)上的錯誤?！边@與Freud關(guān)于軀體紊亂不能通過象征來解釋是一致的(Freud1910i,p.217)O1.癥狀以及安排患者接受心理治療

5、的方法只表現(xiàn)為軀體癥狀的患者，比如軀體形式主訴或心身癥狀主訴的患者通常會在發(fā)病后過了很久才會接受精神分析性治療。通常的時間是5年。ThomaetKiichele這樣描述到：“一方面，同樣的焦慮癔癥癥狀表現(xiàn)為‘功能性綜合征’，這一微妙的診斷不斷地對使用藥物施加壓力。深受病痛困擾患者一他完全不清楚自身的癥狀是潛意識情緒的表達一堅持要求內(nèi)科醫(yī)師重復做診斷性檢查以排除可能的隱藏的惡性疾病?！蓖ǔ＿@些檢查的結(jié)論會發(fā)現(xiàn)一些無臨床意義的指標異常。由于其意義含糊，反而成為了新的內(nèi)心騷動的來源，并導致那些對于減輕患薺的神經(jīng)癥性焦慮完全沒有幫助的措施。確切的原因是這種焦慮的固定化以及無助感、無望感

6、以及焦慮情緒相互強化的惡性循環(huán)的形成(ThomS,Kachele1992S.381)。所以我們必須設法讓患者接受一種恰當?shù)模ㄐ睦碇委熜缘模┲委煛Ｒ簿褪钦f我們需要巧妙的技術(shù)去接近患者過去生活中的缺陷。我們必須向患者提供我們的共情能力，以幫助他們接近那早先開始壓抑過程的病態(tài)情境中的最初的痛楚。由于與攻擊者相認同的防御機制的存在，他們失去了對自身的痛楚（通常是過去史屮經(jīng)歷雙親的暴力）報以同情的能力。1.癥狀在過去百年中的變化在過去的一個世紀中，癥狀已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，從以往的癔癥或轉(zhuǎn)換性癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麅?nèi)容。這類變化可以被視為試圖將癥狀的含義隱藏在公眾對神經(jīng)癥癥狀竹景的一般理解程度之

7、后。此外，在那些神經(jīng)癥患薺的共同癥狀中我們能夠看到實際社會中的沖突主題。因此我們會遇到更多像耗竭綜合征，纖維肌痛綜合征、慢性疲勞綜合征、多動注意缺陷和化學物質(zhì)過敏癥之類的疾病。這些疾病都很常見，并會誤導醫(yī)生去尋找患者病痛的真正原因，而只將目光停留在訊在軀體原因上。2.癥狀是解決潛意識沖突的一種嘗試癥狀是自我在面對創(chuàng)傷、誘惑或者極度失望的情景時為了避免無法忍受的內(nèi)心沖突帶來的損害而采取的限制措施。Kachele（2008,S.106）寫道：“癔癥中必然出現(xiàn)的是妥協(xié)的達成，使得兩種截然相對的趨向