上海市職工保障互助會特種重病`女職工特種重病保障金給付申請

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1、上海市職工保障互助會特種重病、女職工特種重病保障金給付申請審批表No.L0000001參保單位名稱參保編碼申請單位聯(lián)系人聯(lián)系電話被保障人姓名身份證號碼被保障人地址聯(lián)系電話給付項目1、特種重病□2、女職工特種重病□3、綜合保障計劃□A類B類C類D類給付原因601乳腺癌602子宮體癌603子宮頸癌604輸卵管癌605卵巢癌606陰道癌607外陰癌608其它癌癥：801肺（氣管、支氣管）802胃803肝804乳腺805食管806腸及肛門807胰腺808膀胱809白血病810宮頸、卵巢、宮體811其它（）8

2、12甲狀腺813鼻咽喉814腎815腦816惡性淋巴瘤817惡組818皮膚重型肝炎：821急性822亞急性830尿毒癥840心臟瓣膜置換術(shù)850冠狀動脈搭橋手術(shù)860再生障礙性貧血870顱內(nèi)腫瘤手術(shù)890主動脈手術(shù)重大器官移植：881腎臟882心臟883肺臟884肝臟885胰臟886骨髓900急性心肌梗塞910腦中風(fēng)后遺癥920嚴(yán)重Ⅲ度燒傷填入相應(yīng)代碼附病史資料名稱：1.2.3.4.5.6.經(jīng)辦人:參保單位蓋章:年月日付款銀行選擇上海銀行帳號交通銀行卡號以下由市職工保障互助會填寫：醫(yī)院編碼鑒定表編號

3、終審鑒定日期年月日除外100原位癌200A期慢淋白血病300皮膚癌400一期何杰金氏病500T1前列腺癌保障金給付總額（大寫）萬仟佰拾元其中：1.特種重病元2.女職工特種重病元3.（綜合計劃）重大疾病元4.（綜合計劃）女性特種重病元合計：元審核員：復(fù)核員：出納：市職保會蓋章：領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：年月日1—35申請重病保障金須知1、申請重病保障金仍按照各自參保計劃的條款執(zhí)行。如各計劃中的重病范圍、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、保障責(zé)任、除外責(zé)任等。2、申請重病給付的材料，詳見各保障計劃的要求和本會印制的《給付材料對照表》

4、（可在www.shzbh.org.cn上查詢）。對特殊病例，本會有權(quán)索要其它確診依據(jù)的材料。3、本會審核給付材料的時間一般為90天，特殊狀況將適當(dāng)延長。4、對被保障人偽造、篡改或隱瞞病史的各種作弊欺騙行為，本會有權(quán)拒絕給付，乃至通報并保留訴訟的權(quán)利。5、本表中的銀行帳號、卡號由參保單位經(jīng)辦人填寫，請仔細(xì)校對，若發(fā)生差錯，與本會無關(guān)。6、本須知未盡事宜由本會解釋。地址：上海西藏中路120號二樓(市工人文化宮內(nèi))郵編：200001咨詢電話：63503375監(jiān)督電話：63601651網(wǎng)址：www.shzb

5、h.org.cn2008年7月第一次印刷5，000份累計5，000份