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《病程、術(shù)后病程記錄模版》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、深圳復(fù)亞醫(yī)院病程記錄科別：外科門診號(hào)：住院號(hào)：0012262病床號(hào)：18床2011-10-0908：30孫明主治醫(yī)師查房后分析病史如下：（1）患者青年男性，有明確外傷史。外傷后左足部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限1小時(shí)。（2）體格檢查：T：36.5℃P：64次/分R：20次/分Bp：100/60mmHg神志清楚，查體合作。左足部?jī)?nèi)側(cè)腫脹，壓痛明顯，未觸及骨擦音、骨擦感，左足屈伸功能受限，皮膚感覺(jué)及末梢血運(yùn)正常。余肢體活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。X線示（2011-10-08本院）：左足舟骨骨折。孫明主治醫(yī)師指出：有明確外傷史，傷后左足部活動(dòng)受
2、限1小時(shí)。結(jié)合查體及X線所見(jiàn)目前診斷患者診斷“左足舟骨骨折”已明確?？尚惺嗤兄苿?dòng)4周?？寡讓?duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名：2011-10-1008：30芮學(xué)利主任醫(yī)師查房：患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。左足石膏托制動(dòng)。指示：石膏托制動(dòng)4周?？寡讓?duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名：2011-10-1308：30患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及
3、干濕性啰音。心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。左足石膏托制動(dòng)。左足腫脹減輕。請(qǐng)示孫明主治醫(yī)師指示：繼續(xù)石膏托制動(dòng)?？寡讓?duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名：2011-10-1608：30芮學(xué)利主任醫(yī)師查房：患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。左足腫脹減輕。左足石膏托制動(dòng)。指示：繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名：2011-10-1908：30孫明主治醫(yī)師查房：患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。
4、神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，第6頁(yè)深圳復(fù)亞醫(yī)院病程記錄科別：外科門診號(hào)：住院號(hào)：0012262病床號(hào)：18床腸鳴音正常。左足石膏托制動(dòng)。左足腫脹減輕。孫明主治醫(yī)師指示：繼續(xù)石膏托制動(dòng)。抗炎對(duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名：2011-10-2208：30患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。左足石膏托制動(dòng)。左足腫脹減輕。請(qǐng)示孫明
5、主治醫(yī)師指示：停用抗生素治療，今日應(yīng)用骨肽治療。明日停用七葉皂甙鈉，繼續(xù)石膏托制動(dòng)。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名：2011-10-2308：30芮學(xué)利主任醫(yī)師查房芮學(xué)利主任醫(yī)師查房：患者訴吹空調(diào)時(shí)著涼有咳嗽、氣喘。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。左足腫脹減輕。左足石膏托制動(dòng)。胸片未見(jiàn)明顯異常。指示：氣喘可應(yīng)用氨茶堿治療，繼續(xù)對(duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名：2011-10-2608：30孫明主治醫(yī)師查房孫明主治醫(yī)師查房：患者訴還有流涕、氣
6、喘。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中。雙肺可聞及細(xì)小的干性啰音。心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。左足石膏托制動(dòng)。左足無(wú)腫脹。孫明主治醫(yī)師指示：繼續(xù)石膏托制動(dòng)。考慮病人存在上呼吸道感染，可給予氨茶堿止喘、應(yīng)用清開(kāi)靈及三九感冒沖劑對(duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名：2011-10-2908：30患者訴流涕、氣喘明顯減輕。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語(yǔ)言流利。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。左足石膏托制動(dòng)。繼續(xù)目前對(duì)癥治療
7、。醫(yī)師簽名：第6頁(yè)深圳復(fù)亞醫(yī)院病程記錄科別：外科門診號(hào)：住院號(hào)：0012262病床號(hào)：18床術(shù)后病程記錄2011-2-1818：17患者林顯蘭，女，23歲。今日在臂叢加頸叢阻滯麻醉下行“右鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。麻醉成第6頁(yè)深圳復(fù)亞醫(yī)院病程記錄科別：外科門診號(hào)：住院號(hào)：0012262病床號(hào)：18床功后，取平臥位，右肩部墊高，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾。沿右側(cè)鎖骨以骨折為中心取橫行切口長(zhǎng)約5.0厘米。逐層切開(kāi)皮膚﹑皮下組織及筋膜，沿切口方向切開(kāi)骨膜，顯露骨折端。見(jiàn)骨折端有一游離小骨片，保護(hù)好小骨片。牽開(kāi)骨折端，探查鎖骨下神經(jīng)血管未見(jiàn)損傷征象。術(shù)
8、中診斷：右鎖骨粉碎性骨折。決定行“切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)”。使骨折端復(fù)位，從右鎖骨近折端向遠(yuǎn)折端髓腔打入直徑2.0毫米的克氏針固定骨折，然后把游離小骨片復(fù)位用周圍骨
