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《醫(yī)學(xué)資訊報告ch10 異常事件通報系統(tǒng)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、醫(yī)學(xué)資訊報告Ch10異常事件通報系統(tǒng)M9944010陳俊翰異常事件通報系統(tǒng)報告大綱前言異常事件定義及概念異常事件通報結(jié)論補充案例2前言近日新聞常會看見護士打錯針，護士對於病人處理方式不當(dāng)，導(dǎo)致病人身心不適甚至昏迷。隨著此類異常事件頻傳，應(yīng)該要將案例歸檔以供專家進行分析主要原因，提出處理方式及防範(fàn)措施，並將之做成個案以供討論，避免再度發(fā)生。例如當(dāng)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)民眾有傳染案例(如H1N1)，若及時向相關(guān)單位通報，將可讓相關(guān)單位立刻採取相關(guān)措施，以有效阻止其蔓延。上述事件與傳染病通報若將之結(jié)合於科技應(yīng)用，可大幅提升通報效率與資訊
2、之整合與分析，以有效支援後續(xù)相關(guān)單位之決策。3異常事件通報系統(tǒng)報告大綱前言異常事件定義及概念異常事件通報結(jié)論補充案例4異常事件定義及概念(1/5)異常事件報告（incidentreporting）用以記錄那些與醫(yī)院常規(guī)運作或病人照護標(biāo)準(zhǔn)不一致事件的處理程序。醫(yī)事人員應(yīng)了解組織內(nèi)部通報系統(tǒng)與流程、通報事件之目的、種類與利益。5異常事件定義及概念(2/5)異常事件分類圖6異常事件定義及概念(3/5)醫(yī)療錯誤（medicalerror）醫(yī)療錯誤是指以下兩種狀況：1.未正確的執(zhí)行原定的醫(yī)療計畫之行為（即『執(zhí)行的錯誤』）2.採
3、取不正確的醫(yī)療計畫去照護病人即『計畫的錯誤』醫(yī)療不良事件（medicaladverseevent）傷害事件並非導(dǎo)因於原有的疾病本身，而是由於醫(yī)療行為造成病人身體受到傷害、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。警訊事件（sentinelevent）警訊事件係指個案非預(yù)期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發(fā)生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導(dǎo)致溶血反應(yīng)、病人或手術(shù)部位辨識錯誤等事件。7異常事件定義及概念(4/5)未造成傷害的異常事件（noharmevent）錯誤或異常事件雖已
4、發(fā)生於病人身上，但是並未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到。跡近錯失（nearmiss）由於不經(jīng)意或是即時的介入行動，而使其原本可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發(fā)生?？深A(yù)防之不良事件（preventable－avoidableadverseevent）意指按照現(xiàn)有的方法及知識，正確執(zhí)行即可避免發(fā)生的特定傷害，卻仍然因為失誤而造成的不良事件。8異常事件定義及概念(5/5)無法避免不可預(yù)防的不良事件(unavoidablenon-preventableadverseevent)指病人的個別化差異與醫(yī)
5、學(xué)的複雜性、多變性、不確定性與侷限性，使得醫(yī)療過程與結(jié)果充滿無從掌握、無可避免的變異，醫(yī)療流程隨時都可能發(fā)生不可預(yù)期的狀況。醫(yī)療過失（medicalnegligence）醫(yī)療行為不符或未達當(dāng)今一般醫(yī)師所應(yīng)有的標(biāo)準(zhǔn)。(並合於現(xiàn)今法律名詞定義)Ex:開錯腳事件(過失原因:Timeout)9異常事件通報系統(tǒng)報告大綱前言異常事件定義及概念異常事件通報傳染病通報病人安全通報結(jié)論補充案例10異常事件通報(1/12)WHY?近年來國內(nèi)幾起醫(yī)療不良事件造成傷亡?不以懲罰為手段的意外事件通報系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步?病人安全的維
6、護應(yīng)包括醫(yī)療不良事件的預(yù)防、偵查與降低損害–經(jīng)由好的通報系統(tǒng)從錯誤中學(xué)習(xí)–增加系統(tǒng)預(yù)測錯誤的能力–經(jīng)由組織再造改善醫(yī)療照護的品質(zhì)–運用組織內(nèi)外的資源進行病患安全維護11異常事件通報(2/12)12異常事件通報系統(tǒng)(AdverseEventReportingSystem,AERS)的目標(biāo)不只是資料蒐集，而是分析資料和辨別預(yù)防方法，防止錯誤再次發(fā)生，改善臨床照護品質(zhì)和安全。實行自我通報為基礎(chǔ)的異常事件通報系統(tǒng)不是一個系統(tǒng)議題，需要醫(yī)院改變組織文化並推動，形成一個開放式討論，使組織成員能從錯誤中學(xué)習(xí)。醫(yī)療錯誤發(fā)生除了危害病
7、人，也對醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)事人員帶來嚴(yán)重衝擊，且浪費社會成本。醫(yī)事人員本身需具相關(guān)知識，醫(yī)院亦須強化醫(yī)事人員對於異常事件通報之教育訓(xùn)練。異常事件通報(3/12)13異常事件通報(4/12)14傳染病通報傳染病通報demo病人安全（patientsafety）:在醫(yī)療過程中所採取的必要措施，來避免或預(yù)防病人不良的結(jié)果或傷害，包括預(yù)防錯誤(error)、偏誤(bias)與意外(accident)。根據(jù)美國醫(yī)療機構(gòu)評鑑聯(lián)合會(JACHO)開始建立全國性通報制度，接受各醫(yī)療機構(gòu)針對JACHO所定義警訊事件做自願性通報。以下提出醫(yī)院
8、之病人安全目標(biāo)與預(yù)防錯誤發(fā)生的建議和做法:異常事件通報(5/12)17提升病人辨識的正確性提升醫(yī)護人員間溝通的有效性改善用藥的安全性減少健康照護相關(guān)的感染風(fēng)險確保病人持續(xù)性照護之用藥正確性及完整性減少病人因跌倒造成傷害的風(fēng)險降低手術(shù)失火的風(fēng)險避免手術(shù)部位錯誤、病人錯誤、術(shù)式錯誤提升臨床警示系統(tǒng)的有效性降低老年人感染呼吸道疾病的風(fēng)險鼓勵病人主動參
