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《勞工保險特約醫(yī)療院所診療費用審查辦法》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、【法規(guī)名稱】?勞工保險特約醫(yī)療院所診療費用審查辦法【頒布部門】?【頒布時間】?1998-08-19【正 文】勞工保險特約醫(yī)療院所診療費用審查辦法 第1條? 本辦法依勞工保險條例第五十一條第三項規(guī)定訂定之。 第2條? 臺閩地區(qū)勞工保險局(以下簡稱為勞保局)為審查特約醫(yī)療院所辦理勞保醫(yī)療之療費用，應設置診療費用審查委員會(以下簡稱為審查會)?！ 彶闀蓜诒＞挚偨浝礤嗥妇哂信R床或實際經驗之醫(yī)藥專家九十五人至一九九人為委員組成之，并指定總召集人一人、副總召集人三人及各科召集人若干人。 前項委員之遴聘，由勞保局、衛(wèi)生主管機關及醫(yī)療團體推
2、薦，其遴聘人數(shù)以各占三分之一為原則，聘期為一年，期滿得續(xù)聘?！ ∏绊椡扑]單位未推薦或所推薦者不符任用資格或未于一定期間內到任者，或到任后因故離職者，勞保局得在預算范圍內，遴聘條件相當之醫(yī)師，為短期代理審查委員。 新聘委員須實際從事臨床工作五年以上，且不超過六十五歲，續(xù)聘委員則不得超過七十歲。委員于聘期中違反第十二條至第十四條規(guī)定時，應即解聘?！ 〉?條? 特約醫(yī)療院、所診療費用之審查，由審查會召集人按各委員專長分科擔任，采隨機分案方式辦理?！ 诒＞謶斄懈魈丶s醫(yī)療院、所醫(yī)事人數(shù)、設施規(guī)模等資料，供委員審核之參考?！ 〉?條? 各
3、委員審查診療費用，如有疑義，得商請有關科委員會同審查；必要時得報經召集人同意，提請審查委員會議審查?！ ∫狼绊椧?guī)定審查之案件，得由勞保局洽請各該醫(yī)療院所提供相關資料或補充說明?！ 〉?條? 審查診療費用時，應基于醫(yī)學原理、病情之輕重、治療之緩急及醫(yī)療能力，并得參考特約醫(yī)療院所及同地區(qū)同等級之特約醫(yī)療院、所最近六個月平均診療費用，依有關法令審查之?！ 〉?條? 特約醫(yī)療院所申報診療費用平均未超過一定金額者，得不經審查。 前項一定金額，由勞保局參酌實際情形訂定并每年檢討一次?！ 诒＞值糜喍ㄌ丶s醫(yī)療院所免審要件，對醫(yī)務管理及申報作業(yè)等
4、良好者，其診療費用得不經審查。但發(fā)現(xiàn)有異常時，勞保局應即恢復審查?！ 〉?條? 診療費用有左列情形之一者，應刪減之，并應將刪減內容及理由詳細注明；其情節(jié)重大者，提審查委員會議審議后送勞保局處理： 一用藥、治療方法與病情診斷不適當者。 二顯為不適當之檢查或檢驗者?！ ∪幹门c手術或其他之治療不適當者?！ ∷挠盟幏N類及份量不適當或有重復者。 五藥價不符醫(yī)療費用規(guī)定標準者?！ ×委煵牧现褂貌贿m當者?！ ∑咧委煵牧蟽r格顯不合理者?！ “俗≡喝諗?shù)不適當者?！ 【盘搱?、浮報診療費用及其他不實之情形者。 十特約醫(yī)療院
5、所治療與“勞工保險診療費用支付標準表”規(guī)定不符或未經專案核準者?！ 〉?條? 審查會得采抽樣方式審查，抽樣方法、比例及核減費用方式由勞保局與各特約醫(yī)療院所依合約書約定之?！ 〉?條? 特約醫(yī)療院所對診療費用審查結果如有異議時，得于勞保局通知到達之日起三十日內列舉理由申請復核，必要時勞保局得洽請?zhí)峁﹤€案病歷檢查化驗紀錄、Ｘ光照片等資料。審查會復核時應召集相關科委員合議處理，并得通知負責醫(yī)師或主治醫(yī)師列席說明。復核后如仍有異議時，得依臺閩地區(qū)勞工保險爭議事項審議辦法規(guī)定，向臺閩地區(qū)勞工保險監(jiān)理委員會申請審議?！ 〉?0條? 委員會議以每一
6、個月開會一次為原則，開會時，得邀請有關人員列席?！ 〉?1條? 審查會審查診療費用應于收件之日起十五日內辦理完竣。必須提出委員會議之審查案件，應于會議決定后十五日內辦理完竣?！ 〉?2條? 審查委員對審查其本人或其配偶或三親等內血親、姻親所經營或服務之醫(yī)療院、所診療費用時，應自行回避。 第13條? 審查委員及有關人員對審查內容或因審查而知悉之公務，應保守秘密，不得泄漏。 第14條? 審查委員不得將各類審查案件攜出勞保局。 第15條? 審查會審查診療費用，發(fā)現(xiàn)特約醫(yī)療院、所之缺失，應以書面送請勞保局處理。
7、 第16條? 本辦法自發(fā)布日施行。
