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1、來(lái)氟米特治療膜性腎病的療效觀察【摘要】目的：觀察來(lái)氟米特（愛(ài)若華）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療膜性腎病的療效。方法：20例經(jīng)腎活檢確診為膜性腎病的患者，給予來(lái)氟米特聯(lián)合醋酸潑尼松治療，觀察顯效時(shí)間、尿蛋白定量、腎功能、膽固醇以及不良反應(yīng)。結(jié)果：來(lái)氟米特平均顯效時(shí)間為6～8周，其中尿蛋白完全緩解5例、顯著緩解9例、部分緩解5例、無(wú)效1例。結(jié)論：運(yùn)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合中等劑量來(lái)氟米特治療膜性腎病，可以減少激素的劑量、不良反應(yīng)?！娟P(guān)鍵詞】來(lái)氟米特膜性腎病膜性腎病病變中，腎小球?yàn)楣鸭?xì)胞增生或浸潤(rùn)，故是否給予激素或加細(xì)胞毒性藥物治療，多年來(lái)存在爭(zhēng)議。經(jīng)過(guò)近20年的前瞻性對(duì)比臨床研究，大部
2、分學(xué)者傾向給予治療。本研究觀察新型免疫抑制劑來(lái)氟米特聯(lián)合中等量糖皮質(zhì)激素治療膜性腎病的有效性、安全性和不良反應(yīng)。資料與方法2004年1月～2007年9月收治膜性腎病患者20例，均行腎活檢確診為膜性腎病。其中膜性腎?、衿?6例，Ⅱ期4例，均符合1992年黃山第3屆全國(guó)腎臟病會(huì)議腎病綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡17～72歲，平均51±11歲，其中女8例，男12例，病程1周～5年。來(lái)氟米特+中等劑量糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松），18例患者治療達(dá)8周，2例達(dá)12周，現(xiàn)全部隨訪，維持治療達(dá)1.5～2年。治療方法：20例膜性腎病臨床表現(xiàn)為腎病綜合癥或大量蛋白尿（尿蛋白定量大于3.5g/日
3、），均給予口服來(lái)氟米特50mg/日共3天，繼以30mg/日（頓服），口服醋酸潑尼松40mg/日。觀察時(shí)間8～12周，觀察治療前后24小時(shí)尿蛋白定量（up）、血漿白蛋白（ALB）、血肌酐（SCr）、血尿素氮(Urea)以及用藥期間所有不良反應(yīng)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解：臨床癥狀消失、24小時(shí)尿蛋白定量<0.3g、血漿白蛋白>30g/L、腎功能正常。②顯著緩解：臨床癥狀消失，24小時(shí)尿蛋白定量<1.5g、血漿白蛋白較前顯著升高、腎功能正常。③部分緩解：臨床癥狀減輕，24小時(shí)尿蛋白定量較前下降50%以上，但仍>1.5g/日血漿白蛋白較前升高，但仍
4、<30g/L，腎功能正常。④無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，仍為腎病綜合征或24小時(shí)尿蛋白定量下降，為達(dá)到治療前的一半，腎功能無(wú)變化。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±平均差表示，顯著性差異采用t檢驗(yàn)。結(jié)果220例患者中，完全緩解5例（25%）、顯著緩解9例（45%）、部分緩解5例（25%）、無(wú)效1例（5%）。治療前及治療后第2、6、8周24小時(shí)尿蛋白定量、ALB、SCr、Urea、膽固醇變化見(jiàn)表1。表1來(lái)氟米特聯(lián)合激素治療膜性腎病20例療效觀察（略）與治療前比，24小時(shí)尿蛋白定量明顯減少（P＜0.05）、ALB上升（P＜0.05），腎功能無(wú)顯著變化，膽固醇逐漸恢復(fù)正常
5、。2例患者服藥1周后，覺(jué)輕度頭暈、惡心，改為來(lái)氟米特10mg3次/日，飯后服藥后癥狀消失。討論本病病因?yàn)槊庖邚?fù)合物長(zhǎng)期、緩慢沉積于上皮細(xì)胞下（又稱慢性免疫復(fù)合物沉積?。?。一般不引起炎癥細(xì)胞反應(yīng)，而通過(guò)補(bǔ)體的終末成分C3b～C9導(dǎo)致基底膜損傷。免疫熒光顯示，有顆粒狀I(lǐng)gG、C3沉積于腎小球基底膜。Dixon等以每日2mg低劑量異性蛋白注入家兔，誘發(fā)慢性血清病，循環(huán)免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致膜性腎病。本病基底膜上皮側(cè)免疫復(fù)合物主要原位形成，抗原可為事先“植入”，也可是臟層上皮細(xì)胞表面糖蛋白與相應(yīng)的抗體在上皮細(xì)胞表面形成免疫復(fù)合物，而脫落于基底膜上。來(lái)氟米特是一種新型的免疫抑制
6、劑，目前已被廣泛應(yīng)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也有學(xué)者將其用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，但在其他腎小球疾病中應(yīng)用，尚處于探索階段。因其是一種相對(duì)低毒并且具有抗細(xì)胞增殖和免疫抑制作用的免疫調(diào)節(jié)藥，已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)為第一個(gè)口服治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物。來(lái)氟米特通過(guò)多種途徑調(diào)解免疫反應(yīng)，抑制二氫乳酸脫氫酶活性而抑制嘧啶的從頭合成［1］，抑制B淋巴細(xì)胞增殖，減少抗體生成［2］，抑制酪氨酸激酶活性和細(xì)胞粘附，影響細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，抑制中性粒細(xì)胞的趨化和表達(dá)［3］，抑制核因子kB的活化，阻斷炎癥因子的表達(dá)，具有抗炎作用，抑制輔助性T細(xì)胞1（Th1）的活化。根據(jù)以上作用機(jī)理，我們
7、將其應(yīng)用于膜性腎病所致的腎病綜合征的治療，雖然例數(shù)不多，但初步觀察表明該藥能有效地控制蛋白尿，阻滯疾病的發(fā)展。我們的觀察初步顯示，對(duì)于膜性腎病可以運(yùn)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合中等劑量來(lái)氟米特治療，可以減少激素的劑量、不良反應(yīng)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1WilliarnsJW,Mitald，ChongA，etal,Experienceswithleflunomideinsoldorgantransplantation,2002,15(73):358. 2ChoiMJ,EnstsceJA,GimenezLF,etal,Mycophenolatemofetiltreatmentforp
8、rimar
