護理文書書寫與醫(yī)療文件管理制度

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1、護理文書書寫與醫(yī)療文件管理制度代旭點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄護理記錄單存在的問題和管理要求書寫護理病歷的原則病歷保管總體要求體溫單和護理記錄單的書寫規(guī)范要求（一）護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。（二）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。（四）體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術(shù)護理記錄單歸入病歷保存。要求（五）病房護士長負責(zé)醫(yī)療文件的管理，護士長不在

2、時，由辦公室護士負責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執(zhí)行。（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。（七）病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。要求（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。（十）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準，按規(guī)定程序辦理。（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)務(wù)人

3、員應(yīng)嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬一、基本概念1、何為病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、何謂病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。一、基本概念3、何謂護理病歷：是指護理人員在護理活動的過程中所形成的文字、符號等資料。4、何謂護理記錄：是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是對患者住院疾病的治療、護理、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的真實反映。其書寫質(zhì)量反映醫(yī)院護理質(zhì)量，也反映護理人員執(zhí)行

4、護理工作核心制度依法行醫(yī)，規(guī)范臨床護士行為和護理質(zhì)量水平，是充分體現(xiàn)護理學(xué)科的專業(yè)內(nèi)涵以及學(xué)科的發(fā)展趨勢。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時，具有法律依據(jù)的作用。一、基本概念5、護理病歷主要包括哪些內(nèi)容：主要包括：體溫單、醫(yī)囑單（長期、臨時）、護理記錄單（入院護理評估單、護理記錄單）、手術(shù)護理記錄單。二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫要求》二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則1、護理病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、避免編造。2、書寫時每項記錄字、行之間不得留有空格。3、書寫應(yīng)當使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫。4、護理病歷書寫應(yīng)當：文字

5、工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則4、書寫護理病歷，由具有護士職業(yè)資格并經(jīng)過注冊的護士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無效。5、進修護士應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后才能書寫護理病歷。二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則6、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)護理人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。7、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療護理活動（如特殊治療——有創(chuàng)的護理操作）應(yīng)當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由法定代理

6、人簽字。二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則8、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。9、嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則10、書寫內(nèi)容要真實，應(yīng)用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。避免使用自編縮略語，如“地米”、“氫可”、“慶大”等。11、眉欄填寫要完整，各項內(nèi)容按要求逐項填寫，不得有空項、漏項。12、日期和時間記錄：日期：公元紀年時間：北京時間——24小時如：01：00二、書寫護理病歷遵循的原

7、則和管理原則13、書寫護理病歷一律采用中華人民共和國法定計量單位及相應(yīng)外文編寫：長度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表示；容量用升（l）、毫升（ml）表示；重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示；血壓用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。14、護理病歷必須嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，應(yīng)納入病案資料一并保存（歸檔）。三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制體溫單為表格式，主要由護士填寫，用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸曲線等，住院期間體溫單排列在病歷最前面。