狼瘡性腎炎的用藥指征

狼瘡性腎炎的用藥指征

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1、狼瘡性腎炎的用藥指征衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院腎病中心諶貽璞?一、常用治療措施(一)基礎(chǔ)治療所謂基礎(chǔ)治療即診斷一旦確立,即開始使用的治療措施。以前單純使用激素進(jìn)行基礎(chǔ)治療;80年代后主張?jiān)趹?yīng)用激素的基礎(chǔ)上,同時(shí)加用其他免疫制劑??蛇x用類固醇激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺,或者是激素加硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯或環(huán)孢素A等。來(lái)氟米特及他克莫司等免疫新藥制劑,臨床也有應(yīng)用于治療狼瘡性腎炎的報(bào)道,但其法定適應(yīng)證尚未包括狼瘡和腎臟疾病。(二)強(qiáng)化治療某些重癥的病人需要強(qiáng)化治療。甲強(qiáng)龍沖擊、環(huán)磷酰胺沖擊、血漿置換,血漿吸附這類的治療都屬于強(qiáng)化

2、治療的范疇。(三)其它治療必要時(shí)可考慮應(yīng)用大劑量IgG靜脈注射或抗CD4單克隆抗體靜脈注射,以糾正狼瘡性腎炎免疫異常。二、狼瘡性腎炎的用藥指征目前狼瘡性腎炎治療手段繁多,但如何合理治療仍是當(dāng)前重要課題。治療時(shí)應(yīng)正確掌握狼瘡性腎炎的用藥指征。(一)基礎(chǔ)治療適應(yīng)證1、激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinema

3、sters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺是目前應(yīng)用最多的基礎(chǔ)治療。環(huán)磷酰胺70年代開始使用,是現(xiàn)在應(yīng)用最多的細(xì)胞毒類藥物。風(fēng)濕病應(yīng)用環(huán)磷酰胺劑量較大,但西方國(guó)家認(rèn)為,不需要應(yīng)用太大的環(huán)磷酰胺到一定的累計(jì)量,如腎科??刂圃?g~12g之間;然后可以應(yīng)用硫唑嘌呤維持緩解、鞏固療效。所以激素聯(lián)合硫唑嘌呤可以作為控制活動(dòng)的一種治療。2、激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯激素聯(lián)合

4、嗎替麥考酚酯的治療適應(yīng)證為狼瘡活動(dòng)合并腎臟活動(dòng)性病變。1997年西方國(guó)家開始使用它治療狼瘡性和非狼瘡性腎臟病變,當(dāng)時(shí)僅限于V型及Ⅲ型狼瘡性腎炎,后來(lái)將其用于治療Ⅴ+Ⅳ型及Ⅴ+Ⅲ型狼瘡性腎炎活動(dòng)病變,均取得了很好的療效。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎科在國(guó)內(nèi)最早使用嗎替麥考酚酯治療狼瘡,后來(lái)他們總結(jié)經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯尤其適用治療狼瘡性腎炎合并血管炎,目前已經(jīng)得到腎臟病專家的共識(shí),并記入紀(jì)要。3、激素聯(lián)合環(huán)孢素A激素聯(lián)合環(huán)孢素A的治療適應(yīng)證是狼瘡活動(dòng)合并狼瘡骨髓抑制(需骨髓穿刺檢查證實(shí))的患者。因?yàn)榄h(huán)孢素A無(wú)

5、骨髓抑制作用,激素聯(lián)合環(huán)孢素A尤其適用于治療狼瘡伴有骨髓抑制者。環(huán)磷酰胺有很強(qiáng)的骨髓抑制作用,硫唑嘌呤對(duì)中國(guó)人有殺傷白細(xì)胞的副作用,嗎替麥考酚酯雖然對(duì)于淋巴系統(tǒng)外體細(xì)胞作用很小,但是臨床上偶見(jiàn)其引發(fā)頑固性貧血、白細(xì)胞下降,只有環(huán)孢素A類藥未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制作用。從理論上講,有些不能使用細(xì)胞毒性藥物的患者,可以將環(huán)孢素A作為二線用藥。但是其最佳適應(yīng)證是狼瘡活動(dòng)合并骨髓抑制。(二)強(qiáng)化治療適應(yīng)癥1、甲基強(qiáng)地松沖擊治療適應(yīng)證甲基強(qiáng)地松沖擊療法主要用于治療狼瘡性腎炎伴有其他系統(tǒng)病變的患者,包括狼瘡腦、狼瘡性腎炎腎功能急

6、劇壞轉(zhuǎn)、血小板明顯減少有出血傾向及心肌受累致心律紊亂或重度心衰患者。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame①狼瘡腦:有的是輕微的頭痛頭暈,有的是情緒和

7、一些定向力的改變。如果狼瘡患者出現(xiàn)情緒改變和/或定向力改變,或者輕度頭痛頭暈,應(yīng)高度警惕狼瘡腦。②狼瘡性腎炎腎功能急劇壞轉(zhuǎn):狼瘡性腎炎腎功能急劇壞轉(zhuǎn)絕大多數(shù)為Ⅳ型狼瘡性腎炎,有時(shí)也可是Ⅴ+Ⅳ型,Ⅲ型狼瘡性腎炎比較少。其病理表現(xiàn)不一定都有新月體,其他活動(dòng)指標(biāo)也可能導(dǎo)致功能急劇壞轉(zhuǎn),出現(xiàn)毛細(xì)血管外新月體代表腎功能急劇壞轉(zhuǎn)最為嚴(yán)重。新月體腎炎指50%以上的腎小球都有大新月體,分為原發(fā)新月體腎炎和繼發(fā)新月體腎炎,后者包括狼瘡性新月體腎炎。狼瘡性新月體腎炎仍然應(yīng)積極治療。臨床上有相當(dāng)一部分患者經(jīng)治療后緩解,甚至不需要

8、透析。③血小板明顯減少有出血傾向。④心臟功能不全,心肌受損,心率紊亂,嚴(yán)重心力衰竭患者。甲基強(qiáng)地松沖擊療法應(yīng)嚴(yán)格控制于這4類適應(yīng)證,不可一發(fā)現(xiàn)狼瘡活動(dòng)就使用甲基強(qiáng)地松沖擊治療。沖擊治療肯定能很好的頓挫狼瘡活動(dòng),但過(guò)度治療容易引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上死亡于狼瘡過(guò)度治療的病例越來(lái)越多。2、環(huán)磷酰胺沖擊治療適應(yīng)證環(huán)磷酰胺沖擊,較肯定的適應(yīng)證是狼瘡性腎炎腎間質(zhì)炎癥嚴(yán)重者,病理分型為Ⅳ型。以前認(rèn)為一般腎小球腎炎,腎小球病變

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