跟骨骨折的手術(shù)治1

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1、跟骨骨折的手術(shù)治療　　跟骨是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占全身骨折的2%，約75%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)于跟骨骨折的治療有很多方面存在學(xué)術(shù)上是爭(zhēng)論。對(duì)跟骨骨折要選擇合適的手術(shù)時(shí)間、治療方法、手術(shù)方式和術(shù)后處理。　　為了幫助提高對(duì)跟骨骨折治療和手術(shù)的認(rèn)識(shí)，對(duì)跟骨的功能解剖和力學(xué)特性作一簡(jiǎn)要的復(fù)習(xí)。跟骨的大體解剖是在復(fù)雜的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨支持結(jié)構(gòu)上面具有四個(gè)小關(guān)節(jié)為特點(diǎn)。這獨(dú)特的解剖使距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)能夠進(jìn)行高度的偶合和精確的連動(dòng)活動(dòng)。足負(fù)重近50%通過(guò)跟骨。骨間韌帶堅(jiān)固地將距骨連接固定到跟骨上。內(nèi)側(cè)距跟韌帶發(fā)育的很好和非常堅(jiān)強(qiáng)。而外側(cè)跟距

2、韌帶較薄和較弱。在跟骨內(nèi)部骨小梁結(jié)構(gòu)的差異很大，骨小梁的骨密度可有40倍的差異。骨小梁密度最高的部位在后關(guān)節(jié)面處。皮質(zhì)骨最厚的部位在跟骨內(nèi)側(cè)載距突的部位。在后關(guān)節(jié)下用3.5mm的螺釘作拔除負(fù)載試驗(yàn)?zāi)軌蜻_(dá)到接近200kg。這些數(shù)據(jù)接近在脛骨皮質(zhì)骨研發(fā)生的強(qiáng)度?！　∫?、手術(shù)時(shí)機(jī)：　　跟骨骨折后選用手術(shù)時(shí)機(jī)很重要。各種手術(shù)時(shí)機(jī)各有其優(yōu)缺點(diǎn)?！　?.急診手術(shù)張力性水泡出現(xiàn)前)Fermandez和Koella優(yōu)點(diǎn):骨折界線清楚、復(fù)位準(zhǔn)確性較高和住院時(shí)間短。缺點(diǎn)：手術(shù)出血較多、皮膚準(zhǔn)備較差，易發(fā)生創(chuàng)口感染。注意點(diǎn)：傷后要盡早的手術(shù)，最好在嚴(yán)重

3、的腫脹或張力性水泡出現(xiàn)之前手術(shù)，可以減少術(shù)后的腫脹、愈合困難和創(chuàng)口感染等創(chuàng)口并發(fā)癥。這種時(shí)機(jī)的選擇最好適用于跟骨嚴(yán)重的粉碎性骨折；骨折后就診較早的病人?！　?.傷后3—7天：優(yōu)點(diǎn):具有急診手術(shù)和急診延遲手術(shù)時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn):少于急診手術(shù)和急診延遲手術(shù)時(shí)間的缺點(diǎn)。注意點(diǎn):要想辦法加快腫脹的消退和保持跟骨短縮后的皮膚張力　　3.急診延遲：傷后1—2周優(yōu)點(diǎn):局部的手術(shù)界線清楚、出血少、感染機(jī)會(huì)小缺點(diǎn):由于跟骨骨折發(fā)生跟骨短縮和高度的降低，在待手術(shù)期中可以發(fā)生跟部的皮膚約定程度的攣縮，以致骨折復(fù)位后造成相對(duì)的皮膚缺損，創(chuàng)口皮膚縫合較為困難和

4、易發(fā)生創(chuàng)口愈合困難，甚至發(fā)生創(chuàng)口裂開(kāi)和感染。注意點(diǎn):要保持跟骨短縮后的外側(cè)皮膚張力。　　4.晚期手術(shù)：　　二、不同手術(shù)入路的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定　　(一)改良延長(zhǎng)的跟骨外側(cè)“L”型切口(Gould，1984):這一切口可以將腓長(zhǎng)肌腱炎、皮瓣血供阻斷和腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥降低到最低程度?！　?，適應(yīng)證：A·傷后2一3周的陳舊性骨折。B·載距突或粗隆骨折塊的廣泛粉碎。C·舌型骨折塊或關(guān)節(jié)壓縮型骨折塊位，在距骨下面向外脫出，位于距骨的外側(cè)。D·跟骰關(guān)節(jié)的移位骨折。E·關(guān)節(jié)壓縮性骨折從內(nèi)側(cè)切口不能完成復(fù)位的任何骨折。F·尤其適應(yīng)于“Blowou

5、tlocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcamefractures”(5個(gè)骨折塊/3個(gè)關(guān)節(jié))和距下關(guān)節(jié)粉碎性骨折。G·外側(cè)柱的骨折?！　?，體位:　　對(duì)單側(cè)跟骨骨折的病人可有采用側(cè)臥

6、位，或者仰臥位患側(cè)臀部墊高。對(duì)雙側(cè)跟骨骨折的病人可以采用平臥位或俯臥位。一般來(lái)說(shuō)如沒(méi)有其它合并傷采用俯臥位為妥。對(duì)伴有其它并發(fā)癥如胸腹部臟器損傷、骨盆骨折或脊柱骨折情況，不宜采用俯臥位而應(yīng)該采用仰臥位，術(shù)中作復(fù)位固定的一側(cè)，須交替墊高臀部并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使手術(shù)側(cè)的跟骨外側(cè)能夠朝上便于手術(shù)?！　?，切口顯露　　止血帶控制下手術(shù)，便于術(shù)中對(duì)骨折部位能夠得到良好的顯露。切口的縱向部分起始于外踝上5cm，位跟腱的前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點(diǎn)。切口向下至足背皮膚與足底皮膚相交處水平向前至第五趾骨基底近側(cè)lcm。在切口的縱向部分，腓腸皮神經(jīng)

7、在腓骨長(zhǎng)肌腱的后緣，距外踝后側(cè)約1-1.5cm行走，腓骨肌腱分隔外踝與腓腓腸皮神經(jīng)而居于中間。在外踝尖與第五趾骨基底的連線上，切口遠(yuǎn)側(cè)與之相交處往往為腓腸皮神經(jīng)的走行點(diǎn)。為此，在該切口的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)顯露時(shí)，要鈍性分離、顯露和避免損傷腓腸皮神經(jīng)，如果不慎切斷可能是疼痛性神經(jīng)瘤的一個(gè)原因。腓腸皮神經(jīng)顯露和保護(hù)好后，用電刀緊貼跟骨外側(cè)壁和在腓長(zhǎng)肌腱鞘深面將整塊皮膚等軟組織向上切剝，在切口的遠(yuǎn)端腓骨長(zhǎng)短肌腱的腱鞘消失而可見(jiàn)腓骨短肌腱止于第五趾骨基底、腓骨長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)向足底，要避免損傷或切斷該肌腱。在跟骨的外側(cè)壁繼續(xù)銳性的向上切剝并切斷切口上方的

8、腓骨肌下支持帶、距跟外側(cè)韌帶和跟腓韌帶，顯露距下后關(guān)節(jié)面，后關(guān)節(jié)面的整個(gè)后側(cè)和外側(cè)面都可以清楚的顯露。大部分情況已可以滿足復(fù)位內(nèi)固定的要求。一般情況最好不要作更多的顯露，以便影響跟骨的血供而造成骨折的愈合困難或跟骨的壞死。在少數(shù)情況需顯露跟骨前關(guān)節(jié)