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1、脊柱結(jié)核的CT及MRI診斷第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院影像診斷中心許乙凱椎骨結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見，占40％～50%;好發(fā)兒童及青少年；60歲以上有上升的趨勢；發(fā)病部位以腰椎最常見，胸椎次之，頸椎少見；病變常累及2個以上相鄰的椎體；兒童以胸椎多見，成人以腰椎多見主要病理變化：組織干酪樣壞死，纖維組織增生，骨質(zhì)破壞；結(jié)核性膿腫椎體結(jié)核的解剖特點(diǎn)1．椎體以松質(zhì)骨為主，松質(zhì)骨比堅(jiān)質(zhì)骨更容易受到侵犯。2．椎體具有負(fù)重的作用，活動多，易勞損。3．椎體的血管多為終末動脈，原發(fā)病灶的細(xì)菌栓子可停留在此處感染途徑1．血路結(jié)核桿菌從原發(fā)病灶進(jìn)入血流時，形成大量的細(xì)菌栓子，其中絕
2、大多數(shù)被機(jī)體的防御機(jī)制消滅，少數(shù)未被消滅的結(jié)核桿菌形成小的病灶。2．淋巴路胸腹腔的結(jié)核病灶可通過淋巴管將結(jié)核栓子傳遞到脊柱，并在椎骨內(nèi)發(fā)展。3．局部蔓延由脊柱附近的組織如胸膜、頸部淋巴結(jié)等處的病灶破潰后，壞死組織直接蔓延到椎體邊緣。椎間盤侵犯結(jié)核引起椎間隙狹窄或消失的原因有1．軟骨板被穿破，髓核流出而消失。2．纖維軟骨板破壞、壞死、變薄或破碎。3．破壞后游離的軟骨板及纖維環(huán)因受壓而向破壞了的椎體內(nèi)、前、兩側(cè)或向椎管內(nèi)脫出，后者常為造成脊髓受壓的原因之一。可分為：1.中心型：多見胸椎，圓形骨缺損； 2.邊緣型：開始于椎體上下緣； 3.韌帶下型：多繼發(fā)椎旁
3、韌帶下膿液侵蝕； 4.附件型：少見，以血行感染為主。椎體結(jié)核的病灶部位與椎體的微循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)。兒童椎體內(nèi)部的血液供應(yīng)主要來自椎后動脈，從椎體的后部入內(nèi)，因此，小兒患者的結(jié)核病灶主要分布在椎體的中心，即中心型成人供應(yīng)椎體的血液由前方的肋間動脈及腰動脈分支成為主要的供血系統(tǒng)，故椎體的病灶主要位于椎體的前部上緣和下緣，稱為邊緣型。前縱韌帶下有大量的膿液時，對鄰近的椎體直接的侵襲，造成連續(xù)的椎體前緣凹型的骨質(zhì)侵蝕，稱為韌帶下型椎體死骨的轉(zhuǎn)歸1．小的死骨可因肉芽組織的侵蝕及膿腫的消化作用逐漸減少而最后吸收。2．較小游離的死骨可隨膿液向膿腫內(nèi)或體外排出。3．如病人
4、抵抗能力強(qiáng)，局部血供良好，某些死骨可經(jīng)過爬行替代作用而變?yōu)榛罟恰２荒茏孕形?、替代或排出的大塊死骨，必須手術(shù)取出，否則感染不易被消除脊柱結(jié)核CT表現(xiàn)：1.椎骨骨質(zhì)破壞：骨破壞的形式：（1）斑點(diǎn)或片狀的破壞；（2）洞穴狀的破壞；（3）洞穴狀的破壞內(nèi)有一至兩粒沙粒狀的高密度影；（4）前縱韌帶下破壞；破壞區(qū)周邊可有或無硬化；化療有效表現(xiàn)為骨破壞區(qū)的密度增高2.椎間隙變窄或消失：結(jié)核有早期侵犯椎間盤的特性3.冷膿腫形成：椎旁，有沿重力方向流注及向周圍組織間隙滲透侵襲的特性。膿腫壁斑點(diǎn)或半弧狀鈣化及膿腔內(nèi)有斑點(diǎn)、斑塊狀的鈣化也有重要的提示作用；增強(qiáng)后膿腫壁強(qiáng)化，
5、內(nèi)壁不光滑及纖維分隔形成多個的膿腔4椎體前部壓縮性骨折，后突；椎管狹窄。邊緣硬化型破壞中心型結(jié)核：洞穴狀破壞脊柱結(jié)核MRI表現(xiàn)：1早期椎體結(jié)核：椎骨骨炎，骨髓的水腫，長T1T2改變；出現(xiàn)骨內(nèi)的小膿腫，椎骨骨板的破壞及侵蝕；前后縱韌帶下的膿腫，跨越椎間隙。2椎骨破壞：椎體破壞區(qū)呈長T1長T2混雜信號，受累椎體可出現(xiàn)強(qiáng)化；膿腫區(qū)T1WI為略高信號，T2WI為高信號，增強(qiáng)掃描有邊緣性的強(qiáng)化椎體的破壞先累及椎體的相對關(guān)節(jié)面（終板），呈洞穴性破壞并互相融合，隨后椎體塌陷壓縮，脊柱向后成角畸形（不形成側(cè)突畸形）是其與其他脊柱病變的不同點(diǎn)，造成椎管的狹窄3椎間盤改變
6、：受累椎間盤表現(xiàn)為(1)T1WI呈低信號或略高信號，髓核先破壞受累；T2WI呈不均勻混雜高信號，(2)早期即可椎間隙變窄；(3)增強(qiáng)后受累椎間盤有異常的強(qiáng)化4椎旁軟組織影：包括肉芽腫和膿腫。膿腫常見：T1WI呈低或等信號，T2WI可見多房或單房的高信號膿腔，有厚薄不等的包膜，內(nèi)有纖維分隔粘連；膿腫周邊環(huán)狀強(qiáng)化。在頸椎為咽后壁膿腫，胸椎為椎旁的膿腫；腰椎稱為腰大肌膿腫；骶前膿腫椎旁肉芽腫為沿椎周均勻分布，弧度小，有相對均勻的強(qiáng)化(膿腔無強(qiáng)化)脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核膿腫壁均勻強(qiáng)化是特點(diǎn)病例3多發(fā)分隔小膿腔，結(jié)核性膿腫特征附件結(jié)核及骶脊肌內(nèi)膿腫多發(fā)流注性的膿腫，由
7、小到大隨重力分布，膿腫壁可厚可薄結(jié)核骨質(zhì)破壞及米粒狀死骨（ricebodyformation），小膿腔椎骨炎及微小蟲蝕狀破壞椎骨破壞灶周圍肉芽及中心區(qū)死骨大小不一洞穴相連，或骨質(zhì)破壞區(qū)相互溝通（chainoflakes）脊柱結(jié)核引起腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大；冷膿腫的形態(tài)：多房狀，簇狀，單房。治療前治療后結(jié)核治療前后脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核的診斷要點(diǎn)：緩慢起病，兩個以上相鄰的椎體骨質(zhì)破壞及椎間盤早期受累，椎旁有冷膿腫形成是主要特點(diǎn)鑒別診斷：1.化膿性脊柱炎；病變進(jìn)展快，有明顯的發(fā)熱等感染中毒癥狀，椎旁的軟組織腫脹不明顯，其內(nèi)無骨化或鈣化，早期出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化明顯。多
8、有外傷或椎管的穿刺史。2、椎間盤退變中的終板骨軟骨炎：發(fā)生在椎間盤退變基礎(chǔ)上，椎骨信號改變：I
