縱隔疾病王旭課件

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1、第十六節(jié)縱隔疾病縱隔位于胸廓中央。前壁由胸骨和相關(guān)肋軟骨、后壁由脊柱及相關(guān)肋骨、兩側(cè)由縱隔胸膜所圍繞而成的區(qū)域。上端直接與頸部相連，下至膈與腹腔相隔?？v隔內(nèi)包含心臟大血管、氣管、神經(jīng)、淋巴、食管脂肪等結(jié)構(gòu)，縱隔病變?yōu)槠鹪从诳v隔和(或)累及縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)的病變，形態(tài)復(fù)雜．病理類型多樣。一縱隔炎mediastinitis直接感染:食管破裂引起的縱隔感染:器械損傷、異物損傷、化學(xué)損傷，腫瘤放療引起穿孔,食管憩室炎穿孔等。刀傷、火器傷使縱隔感染。繼發(fā)性感染:多為頸部感染沿氣管前間隙、氣管間隙和脊柱前間隙累及縱隔而引起。病理與臨床：縱隔內(nèi)多為富含脂肪及淋巴的疏松結(jié)締組織，受大血管搏動及呼吸動作的影響，故炎癥

2、極易擴散。縱隔組織具有很好的吸收能力，故發(fā)生炎癥時常有嚴重的全身中毒癥狀并伴有明顯的放射到頸部的胸骨后疼痛。腔靜脈阻塞產(chǎn)生的腔靜脈系統(tǒng)回流障礙；食管阻塞而引起的吞嘔困難；氣管支氣管阻塞引起的呼吸道癥狀；亦可繼發(fā)氣管食管瘺而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀及體征。縱隔炎癥分為四種類型：①急性縱隔炎：多由細菌感染引起。②慢性縱隔炎：又分為肉芽腫性縱隔炎，包括結(jié)核、真菌和結(jié)節(jié)病等引起慢性縱隔肉芽腫，以前、中縱隔之中、上部為主。硬化性縱隔炎亦稱為特發(fā)性縱隔纖維化，其病因有人認為仍是感染，但部分病例合并腹膜后纖維化，纖維性甲狀腺腫，眼眶內(nèi)假性腫瘤等多系統(tǒng)纖維性硬化，故認為病因不明，病理上主要以形成纖維性腫塊為特征，其他情

3、況與肉芽腫性縱隔炎類似。③縱隔膿腫：多從急性縱隔炎發(fā)展而來，炎癥局限化后形成膿腔，多局限與某一部位，亦可多發(fā)。④縱隔淋巴結(jié)炎：可為化膿性或非化膿性，感染主要局限于淋巴系統(tǒng)。影像表現(xiàn)：急性縱隔炎x線見縱隔增寬邊界變直。側(cè)位胸骨后區(qū)密度增高，氣管及主動脈弓輪廓模糊。由食管破裂引起者碘食管造影可見對比劑通過穿孔處流到食管外甚至進入胸腔，亦可見縱隔積氣積液及氣液平面。慢性縱隔炎除縱隔增寬外尚可見腫塊形成。血管造影可有上腔靜脈狹窄或梗阻。食管造影可見食管受壓等?？v隔淋巴結(jié)炎在X線檢查中無特異性。CT可顯示炎癥的部位、累及范圍及毗鄰關(guān)系。急性縱隔炎表現(xiàn)為縱隔內(nèi)各結(jié)構(gòu)層次不清，脂肪間隙模糊，液體聚集等滲出改

4、變。慢性縱隔炎時可明確顯示肉芽腫的存在。膿腫形成以后可觀察到膿腔的位置及毗鄰關(guān)系?？v隔淋巴結(jié)炎時可明確顯示腫大的炎性淋巴結(jié)。食管碘劑造影可見碘劑的外溢。MR表現(xiàn)為縱隔增寬，層次不清?？v隔腫塊內(nèi)呈長T1長T2異常信號，壁不規(guī)則增厚。強化掃描膿腫壁強化而腔內(nèi)膿液不強化，若腔內(nèi)顯示氣泡則更具診斷價值。三鑒別診斷：縱隔炎癥少見，多由其他病變引起，其中最多見的病因為食管破裂，結(jié)合病史一般診斷不難。慢性縱隔炎需與縱隔腫瘤鑒別，縱隔腫瘤有其病理及形態(tài)學(xué)特點，而縱隔炎范圍不局限且缺乏腫瘤特點?？v隔炎有食管病變或外傷等基礎(chǔ)病變以及其典型的臨床表現(xiàn)。二、縱隔氣腫pneumomediastinum縱隔內(nèi)氣體積聚稱為

5、縱隔氣腫一病理與臨床：產(chǎn)生縱隔氣腫的原因有：①縱隔區(qū)的穿透傷，肋骨骨折，氣食管破裂。②相關(guān)手術(shù)，如氣管切開術(shù)、甲狀腺手術(shù)等，氣體可沿頸部某些間隙進入縱隔。③空洞、肺大泡及囊腫等破入縱隔。④充氣造影或其他縱隔穿刺亦可形成縱隔氣腫。發(fā)生縱隔氣腫后病人突然感到胸骨后悶脹、疼痛且向頸部放射，嚴重時出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、上腔靜脈淤積、煩躁不安、脈搏細頻、血壓下降、吞咽困難、聲音嘶啞。頸部及鎖骨上窩外形變平且飽滿，觸之有捻發(fā)音．此為并發(fā)的皮下氣腫之特征性表現(xiàn)。皮下氣腫還可以蔓延至顏面、上肢及胸壁。二影像表現(xiàn)：x線正位胸片縱隔內(nèi)可見到透亮氣體影，一般以左側(cè)、上縱隔顯示明顯。側(cè)位胸片可見胸骨后透亮區(qū)?？v隔內(nèi)部分結(jié)構(gòu)

6、可因積氣襯托而清晰顯示。氣體亦可向頸部蔓延形成皮下氣腫或向下彌散于心臟與膈之間。CT不僅直接觀察到縱隔內(nèi)氣體的有無，并清晰分辨其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，同時顯示胸壁及頸部有無皮下與深部組織間的氣腫?？v隔內(nèi)可透亮的氣體影CT可直接觀察縱隔內(nèi)氣體影同時顯示皮下與深部組織間的氣腫三鑒別診斷：縱隔氣腫因X線檢查能夠直接顯示氣體，結(jié)合臨床表現(xiàn)較易診斷。但少量積氣可能漏診。因此疑有縱隔氣腫時，應(yīng)盡可能行CT檢查。三，縱隔血腫mediastinalhematoma病理與臨床：引起縱隔血腫的主要原因：①外傷，如穿刺傷．車禍等。②縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)因病變而出血，如動脈瘤等破裂。③其他部位之血液流人縱隔，如頸或咽后壁出血。④凝

7、血機制障礙引起的自發(fā)性縱隔血腫?？v隔血腫常無癥狀．若出血量多則可有胸痛、氣急、頸靜脈怒張、肺淤血等表現(xiàn)，嚴重時可休克。二影像表現(xiàn)：縱隔小量出血x線無異常表現(xiàn)，大量出血時縱隔影增寬．外緣變直。局限性血腫可表現(xiàn)為突入肺野的結(jié)節(jié)影，若出血破人胸膜腔可以出現(xiàn)血胸。x線檢查還可以對血腫引起的繼發(fā)改變作出評價．如肺淤血。CT可以明確顯示病變部位及毗鄰關(guān)系并可結(jié)合CT值(60～80HU)作出縱隔血腫的診斷。螺旋