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1、9縱隔疾病-王旭OK(1)縱隔位于胸廓中央。前壁由胸骨和相關肋軟骨、后壁由脊柱及相關肋骨、兩側由縱隔胸膜所圍繞而成的區(qū)域。上端直接與頸部相連，下至膈與腹腔相隔?？v隔內包含心臟大血管、氣管、神經(jīng)、淋巴、食管脂肪等結構，縱隔病變?yōu)槠鹪从诳v隔和(或)累及縱隔內結構的病變，形態(tài)復雜．病理類型多樣。一縱隔炎mediastinitis直接感染:食管破裂引起的縱隔感染:器械損傷、異物損傷、化學損傷，腫瘤放療引起穿孔,食管憩室炎穿孔等。刀傷、火器傷使縱隔感染。繼發(fā)性感染:多為頸部感染沿氣管前間隙、氣管間隙和脊柱前間隙累及縱隔而引起。影像
2、表現(xiàn)：急性縱隔炎x線見縱隔增寬邊界變直。側位胸骨后區(qū)密度增高，氣管及主動脈弓輪廓模糊。由食管破裂引起者碘食管造影可見對比劑通過穿孔處流到食管外甚至進入胸腔，亦可見縱隔積氣積液及氣液平面。慢性縱隔炎除縱隔增寬外尚可見腫塊形成。血管造影可有上腔靜脈狹窄或梗阻。食管造影可見食管受壓等?？v隔淋巴結炎在X線檢查中無特異性。CT可顯示炎癥的部位、累及范圍及毗鄰關系。急性縱隔炎表現(xiàn)為縱隔內各結構層次不清，脂肪間隙模糊，液體聚集等滲出改變。慢性縱隔炎時可明確顯示肉芽腫的存在。膿腫形成以后可觀察到膿腔的位置及毗鄰關系。縱隔淋巴結炎時可明確
3、顯示腫大的炎性淋巴結。食管碘劑造影可見碘劑的外溢。MR表現(xiàn)為縱隔增寬，層次不清?？v隔腫塊內呈長T1長T2異常信號，壁不規(guī)則增厚。強化掃描膿腫壁強化而腔內膿液不強化，若腔內顯示氣泡則更具診斷價值。三鑒別診斷：縱隔炎癥少見，多由其他病變引起，其中最多見的病因為食管破裂，結合病史一般診斷不難。慢性縱隔炎需與縱隔腫瘤鑒別，縱隔腫瘤有其病理及形態(tài)學特點，而縱隔炎范圍不局限且缺乏腫瘤特點。縱隔炎有食管病變或外傷等基礎病變以及其典型的臨床表現(xiàn)。二、縱隔氣腫pneumomediastinum縱隔內氣體積聚稱為縱隔氣腫一病理與臨床：產生縱
4、隔氣腫的原因有：①縱隔區(qū)的穿透傷，肋骨骨折，氣食管破裂。②相關手術，如氣管切開術、甲狀腺手術等，氣體可沿頸部某些間隙進入縱隔。③空洞、肺大泡及囊腫等破入縱隔。④充氣造影或其他縱隔穿刺亦可形成縱隔氣腫。發(fā)生縱隔氣腫后病人突然感到胸骨后悶脹、疼痛且向頸部放射，嚴重時出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、上腔靜脈淤積、煩躁不安、脈搏細頻、血壓下降、吞咽困難、聲音嘶啞。頸部及鎖骨上窩外形變平且飽滿，觸之有捻發(fā)音．此為并發(fā)的皮下氣腫之特征性表現(xiàn)。皮下氣腫還可以蔓延至顏面、上肢及胸壁。二影像表現(xiàn)：x線正位胸片縱隔內可見到透亮氣體影，一般以左側、上縱隔顯示
5、明顯。側位胸片可見胸骨后透亮區(qū)?？v隔內部分結構可因積氣襯托而清晰顯示。氣體亦可向頸部蔓延形成皮下氣腫或向下彌散于心臟與膈之間。CT不僅直接觀察到縱隔內氣體的有無，并清晰分辨其與周圍結構的關系，同時顯示胸壁及頸部有無皮下與深部組織間的氣腫?？v隔內可透亮的氣體影CT可直接觀察縱隔內氣體影同時顯示皮下與深部組織間的氣腫三鑒別診斷：縱隔氣腫因X線檢查能夠直接顯示氣體，結合臨床表現(xiàn)較易診斷。但少量積氣可能漏診。因此疑有縱隔氣腫時，應盡可能行CT檢查。三，縱隔血腫mediastinalhematoma病理與臨床：引起縱隔血腫的主要原
6、因：①外傷，如穿刺傷．車禍等。②縱隔內結構因病變而出血，如動脈瘤等破裂。③其他部位之血液流人縱隔，如頸或咽后壁出血。④凝血機制障礙引起的自發(fā)性縱隔血腫?？v隔血腫常無癥狀．若出血量多則可有胸痛、氣急、頸靜脈怒張、肺淤血等表現(xiàn)，嚴重時可休克。二影像表現(xiàn)：縱隔小量出血x線無異常表現(xiàn)，大量出血時縱隔影增寬．外緣變直。局限性血腫可表現(xiàn)為突入肺野的結節(jié)影，若出血破人胸膜腔可以出現(xiàn)血胸。x線檢查還可以對血腫引起的繼發(fā)改變作出評價．如肺淤血。CT可以明確顯示病變部位及毗鄰關系并可結合CT值(60～80HU)作出縱隔血腫的診斷。螺旋CT增
7、強檢查尤其是利用重建技術則可以對部分出血原因如動脈瘤、主動脈夾層等作出診斷。MR在縱隔血腫檢查中有較大優(yōu)勢。首先MR利用其流空效應可以顯示心臟、大血管等結構，明確顯示血腫的部位、形態(tài)及大小。MR可以清晰顯示動脈瘤及主動脈夾層，甚至能作出病因診斷。根據(jù)縱隔血腫MR信號的變化推測血腫存在的時間。縱隔大量出血時，縱隔增寬，外緣變直局限性血腫可表現(xiàn)為突入肺野的結節(jié)影。X線檢查可對血腫引起的繼發(fā)改變作出評價，如肺淤血。后縱隔血腫鑒別診斷：縱隔血腫為血液聚集在縱隔組織間隙而形成的，其形態(tài)與部位有一定的特殊性，結合臨床有外傷史或其他易
8、出血疾病，多可作出明確診斷。結合其他檢查尚可作出病因診斷。縱隔內血腫有時需與縱隔腫瘤鑒別。四縱隔腫瘤mediastinaltumor縱隔腫瘤分原發(fā)與轉移兩類，除血管瘤、纖維瘤、淋巴瘤、黃色瘤和迷走組織性腫瘤可以發(fā)生在縱隔任何部位外，其它原發(fā)性腫瘤的好發(fā)部位多有一定規(guī)律。比較常見的有神經(jīng)源性腫瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸腺瘤
