脊髓損傷后痙攣的評(píng)估與臨床進(jìn)展.doc

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1、脊髓損傷后痙攣的評(píng)估與臨床進(jìn)展作者：林世德，錢淑琴，張?jiān)撇?，趙廷寶【關(guān)鍵詞】痙攣痙攣是脊髓損傷(spinalcordinjure，SCI)患者的常見并發(fā)癥之一，通常發(fā)生在傷后2個(gè)月，不論肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)是否恢復(fù)，損傷水平以下均能逐漸恢復(fù)其獨(dú)自的反射，此反射較受傷前亢進(jìn)，此種正常反射的亢進(jìn)，稱為痙攣［1］。其臨床表現(xiàn)為肌張力增高、深反射亢進(jìn)、陣發(fā)性痙攣及肌強(qiáng)直等。有文獻(xiàn)報(bào)道：65％～78％的慢性SCI患者會(huì)產(chǎn)生痙攣［2］。雖然適度的痙攣可以減緩肌萎縮的發(fā)生，并有利于日常生活活動(dòng)(activitiesofdailyliving，ADL)能力的提高。但重度的痙攣會(huì)

2、嚴(yán)重限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，引起肢體疼痛及關(guān)節(jié)的攣縮畸形，進(jìn)而影響日常生活和康復(fù)功能鍛煉。有文獻(xiàn)報(bào)道，40％的患者因痙攣而影響康復(fù)治療的實(shí)施，其中25％以上系嚴(yán)重的痙攣［3］，因此對(duì)于嚴(yán)重的肌痙攣應(yīng)予以治療。1痙攣的發(fā)生機(jī)制痙攣是對(duì)肢體被動(dòng)屈伸的一種抵抗，是由于肌肉的牽張反射引起的。目前認(rèn)為：肌痙攣主要源于反射過程中中樞抑制作用的減弱，同時(shí)也存在中樞興奮作用的增強(qiáng)［4］。2痙攣程度的評(píng)估2.1目前臨床上常用改良Ashworth量表［5］(1)0級(jí)：肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無阻力;(2)1級(jí)：肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻

3、力；(3)1+級(jí)：肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1／2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1／2ROM中有輕微的阻力；(4)2級(jí)：肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng);(5)3級(jí)：肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難；(6)4級(jí)：肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難。2.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)顯效：根據(jù)改良Ashworth評(píng)分法得分降低2級(jí)以上；有效：根據(jù)改良Ashworth評(píng)分法得分降低1級(jí)；無效：根據(jù)改良Ashworth評(píng)分法得分無降低。62.3痙攣狀態(tài)時(shí)陣攣的評(píng)分0級(jí)：無

4、踝陣攣；1級(jí)：踝陣攣持續(xù)1～4s；2級(jí)：踝陣攣持續(xù)5～9s；3級(jí)：踝陣攣持續(xù)10～14s；4級(jí)：踝陣攣持續(xù)15s以上。3臨床治療方法的進(jìn)展脊髓損傷后所引起的痙攣，其治療方法很多，有物理療法、藥物療法、傳統(tǒng)中醫(yī)中藥及外科手術(shù)等。目前都主張根據(jù)患者的具體情況，綜合實(shí)施多種治療措施，從而提高治療療效，促進(jìn)患者早日全面康復(fù)?？偨Y(jié)如下。3.1物理療法3.1.1首先應(yīng)發(fā)現(xiàn)并去除促使痙攣惡化的因素(如寒冷、疼痛、泌尿系統(tǒng)感染、便秘、關(guān)節(jié)攣縮、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)用力過度等)。采用適當(dāng)?shù)捏w位，避免肌緊張發(fā)生。如：仰臥位時(shí)，盡量使髖、膝關(guān)節(jié)保持接近伸展的狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)下方置一枕頭以避免

5、過伸位。早期采取床上或輪椅上適當(dāng)體位，是控制痙攣的重要措施。3.1.2關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練這是處理痙攣?zhàn)罨镜姆椒?。每日最少?yīng)進(jìn)行2次，每次20min左右。無論是主動(dòng)還是被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練，都可防止發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮及活動(dòng)受限?；顒?dòng)過程應(yīng)輕柔、緩慢、穩(wěn)定，并達(dá)關(guān)節(jié)全范圍。3.1.3站立訓(xùn)練站立可對(duì)髖關(guān)節(jié)屈肌、膝關(guān)節(jié)屈肌及踝關(guān)節(jié)跖屈肌產(chǎn)生良好的靜態(tài)牽張，可使早期的攣縮逆轉(zhuǎn)并降低牽張反射的興奮性，從而緩解肌痙攣。站立訓(xùn)練每日最少進(jìn)行2次，每次30～45min。3.1.4水療法水療法是SCI患者最有價(jià)值的物理治療方法之一，包括全身電動(dòng)浴缸、Hubbard槽浴、步行浴、水

6、中運(yùn)動(dòng)池訓(xùn)練、水中步行訓(xùn)練等。丁葆麗等［6］探討了上述5種不同方式的水療法在SCI患者不同時(shí)期應(yīng)用的治療效果及相關(guān)因素，認(rèn)為各種不同的水療法，尤以水中運(yùn)動(dòng)治療有助于提高SCI患者的殘存肌力、運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力，并短時(shí)緩解肌肉緊張度，擴(kuò)大ROM，減輕麻、脹、痛等癥狀。葉超群等［7］通過研究，認(rèn)為聯(lián)合水中步行訓(xùn)練及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能更好地改善SCI患者的肌力、步行能力及機(jī)體耐力，并緩解其痙攣程度。同時(shí)水中步行訓(xùn)練還可以促進(jìn)下肢各肌群的協(xié)調(diào)性以及本體感覺的恢復(fù)，并可預(yù)防異位骨化，骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、深靜脈血栓等發(fā)生。3.1.5冷療法冷療可以降低肌梭的敏感性，

7、從而緩解肌肉痙攣。根據(jù)治療的部位不同，可以選擇應(yīng)用冷水、冰袋等方法，作用時(shí)間需持續(xù)10～30min，一旦肌肉被冷卻到足夠解除痙攣狀態(tài)，這種效果可持續(xù)1～1.5h。3.1.6熱療熱療法通過刺激皮膚溫度感受器，減緩了γ纖維神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而降低肌梭的興奮性，可短時(shí)間地緩解肌肉的痙攣［８］。臨床上常用的方法有：蠟療法、熱蒸汽療法、濕熱療法等。對(duì)于感覺遲鈍或感覺缺失的病人，治療時(shí)需特殊防護(hù)，防止?fàn)C傷。63.1.7功能性電刺激(FES)FES可以緩解肌肉痙攣，增強(qiáng)肌力。常用的FES有治療性電刺激、脊髓電刺激、低周波、間動(dòng)電及各種低頻脈沖電流［３］。常用的刺激強(qiáng)度通常

8、為20～50Hz，每次20min，2次／d。3.1.8直腸電刺激(