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1、醫(yī)源性膽管損傷原因分析及對策【關鍵詞】醫(yī)源性膽管 本院自1990年3月至2006年1月開放手術致膽管損傷13例患者，作者分析其致傷原因，現報告如下?！ ?臨床資料 1.1一般情況本組13例患者，男8例，女5例；年齡21～26歲。急癥手術3例，擇期手術10例。損傷原因：術前擬作膽囊切除10例，十二指腸潰瘍行胃大部切除1例，膽總管下端結石行膽囊切除1例，先天性膽總管囊腫誤切1例。損傷部位和類型：肝總管4例，膽總管上段7例，膽總管下段1例，肝總管、膽總管聯合損傷1例；部分切除5例，完全離斷8例，其中1例肝總管、膽總管大段切除?！ ?/p>
2、1.2手術方法與結果手術中即時發(fā)現膽管損傷10例，即行膽道修復或膽腸吻合術，術后24～96h明確診斷再手術3例。手術方式：膽總管修補2例，肝總管修補3例，肝總管端端吻合1例，膽總管端端吻合4例，膽總管空腸Roux-y吻合2例，肝總管空腸Roux-y吻合1例。10例置“T”管引流，留置時間3～6個月，膽腸吻合口均置支架管外引流。肝總管空腸Roux-y吻合術后膽漏長達10余月，自行愈合，膽總管空腸Roux-y吻合1例，術后出現反復膽道感染，術后短時膽漏2例?！ ?討論 2.1膽管損傷的原因及預防(1)單純膽囊切除：本組7例擇期作單
3、純膽囊切除致膽管損傷。黃志強認為［1］醫(yī)源性膽管損傷不是一個單純的技術問題，而是與外科醫(yī)生心理素質有密切關系。單純膽囊切除導致的膽管損傷主要是人為因素［2］；分析其原因：①術者在處理膽囊管時，因用力過度牽拉膽囊，造成膽總管酷似膽囊管，未辨明狀態(tài)下即行誤扎誤切；②3過度自信，操作過程追求手術速度也是導致膽管損傷的另一個因素。文獻報告［3］膽管損傷最常見于單純膽囊切除術。Sabert［4］報道22例膽管損傷中20例是單純膽囊切除所致；因此，單純膽囊切除實際上是一個充滿危險陷阱的手術。為防止膽管損傷，術者既要有高度責任感，術中對膽囊三
4、角的辨認和解剖是關鍵。在解剖出膽囊管后應仔細辨認膽囊管、肝總管、膽總管三者的關系；膽囊管分離出后，帶絲線半結扎牽引，暫不切斷，待膽囊完全分離后，再次明辨三者關系后，予以切斷。(2)術式選用不當：本組2例膽管損傷與經驗不足，術式選用不當有關。1例急癥手術，急性壞疽性膽囊炎，手術區(qū)域水腫嚴重，解剖不清，切除過程中出血迅猛，慌亂中鉗夾止血而損傷膽管。1例十二指腸低位潰瘍，瘢痕周圍組織致密粘連，膽總管牽拉移位，誤將粘連帶切斷。為防止術中意外損傷膽管，手術者必須根據術中情況選用安全合理術式。急性壞疽性膽囊炎其膽囊區(qū)、肝門部、Calot三角
5、、肝十二指腸韌帶均有嚴重的充血水腫，使局部嚴重粘連呈團塊，解剖不清，如行解剖滲血嚴重，無法辨別膽囊管，膽（肝）總管，如強行分離，極易誤傷膽管。手術條件不佳者不強求一次性完成手術［3］，應選用安全、簡單、快捷的手術方式。膽囊大部切除［5］是一種能預防急癥膽囊切除、膽管損傷而又能達到膽囊全切之療效的術式?；蚱书_膽囊手指抵入膽囊腔內作導引緊貼膽囊壁分離，膽管可免受損傷；胃大部切除是消化性潰瘍治療的常用術式，穿透性潰瘍病灶周圍瘢痕粘連嚴重者，勉強作病灶徹底切除，有可能招致血管、膽管損傷。選用Bancroft胃大部切除潰瘍曠置或潰瘍切除術
6、中膽總管內置導管，作保護性引導可有效防止膽管受損［6］。(3)先天性畸形和解剖變異：本組4例膽管損傷屬此情況。1例急癥擬作膽囊切除，實為先天性膽總管囊腫，手術中誤作雙膽囊而將肝管、膽管大段切除；術者主要是對疾病認識不足，手術前心理準備欠充分，遇此情況術中簡單的辨認方法即剖開兩個組織標本比對，膽囊組織有粘膜而膽管則無粘膜或快速冰凍切片檢查確認。先天性膽總管囊腫急性期病情危重，解剖復雜，為減少術中意外膽管損傷，不適合復雜手術操作［7］。1例膽囊管行走變異,橫跨膽總管前方從膽總管左下方進入膽總管,屬螺旋型,術中誤切斷膽總管;Miriz
7、zi綜合征1例，損傷肝總管右側壁。上腹部手術會改變組織正常位置，再次手術增加損傷幾率。本組1例曾行胃切除，肝總管上段粘連于膽囊壁而誤切。復雜型膽囊手術應采用順、逆行聯合切除手法，術中仔細辨認膽總管、肝管、膽囊管三者關系。在辨認確實困難時，切開十二指腸從膽總管下端置入導管引導，可減少膽管損傷?！ ?.2膽管損傷的處理本組膽管損傷術中即時發(fā)現10例。膽管部分切除或撕裂用細絲線縫合修補；完全切斷，缺損＜1.5cm者作端端吻合，為減少吻合口張力應行Kocher游離，將十二指腸松解上提并固定于肝門部，手術后利于愈合；對于膽管缺損＞1.5c
8、m端端吻合困難者，應行膽腸Roux-y吻合術。無論采用哪種修復或重建術式，內置支架管引流都是必要的。術后黃疸出現，首先應確定黃疸性質，每24h測定肝功能，分析直接膽紅素與膽紅素之比變化［8］以及B超、CT動態(tài)觀察膽管周徑變化情況。一旦明確膽管損傷應及時手術。本組
