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1、淺析醫(yī)源性膽管損傷【摘要】醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenicbileductinjury，IBDI)是指腹部手術時由于意外造成膽管損傷，通常是肝外膽管的損傷。主要見于膽管手術，尤其是膽囊切除術，此外胃大部切除術、肝破裂修補術、肝切除術時也可發(fā)生。因此，我們應了解醫(yī)源性膽管損傷的原因，熟悉醫(yī)源性膽管損傷的處理?！娟P鍵詞】膽管損傷;腹腔鏡手術;醫(yī)源性疾病醫(yī)源性膽管損傷(IBDI)系指醫(yī)生在行上腹部手術時因操作不慎而造成的肝外膽管的損傷。不包括繼發(fā)于膽管手術后膽管周圍的感染、炎癥反應、閉塞性膽管炎而引起的膽管狹窄。膽管損傷后首次處理不當，可發(fā)生一
2、系列嚴重并發(fā)癥，如膽管狹窄、膽管炎反復發(fā)作，最后形成膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥[1]?！ 【C述國內外有關醫(yī)源性膽管損傷的病因與治療的文獻，結果顯示醫(yī)源性膽管損傷主要發(fā)生于膽囊切除術，醫(yī)源性膽管損傷的80%以上發(fā)生在膽囊切除術[2]。國外文獻報道膽囊切除術出現(xiàn)嚴重膽管損傷的發(fā)生率為0.3%～0.55%[3]，尤其是隨著腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy，LC)的廣泛開展，有關膽管損傷的報道或文章也逐漸增多。其發(fā)生率一般在0.1%～0.5%[4]。有文獻報道膽囊切除術出現(xiàn)嚴重膽管損傷的發(fā)生率為1%，病死率是0
3、.1%[5]。而LC造成膽管損傷所帶來復雜性和嚴重性給患者造成極大痛苦，被認為是導致IBDI增加的重要原因[6]。因此加強主觀認識，提高對膽管損傷的預防，充分掌握膽管損傷后的治療方法，早期發(fā)現(xiàn)和及時進行行之有效的處理是降低膽管損傷，減輕危害的關鍵?！ ?醫(yī)源性膽管損傷的原因 醫(yī)源性膽管損傷主要發(fā)生于膽囊切除術、膽總管探查術、胃大部切除術等上腹部手術。Gronroos等[7]發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡手術(LC)的膽管損傷中，輕度損傷，男女性別間差異無統(tǒng)計學意義;嚴重損傷，女性危險度系數(shù)明顯高于男性?！ ?.1主觀因素膽囊切除術無論你采用何種術式都有損傷
4、膽管的可能，有資料顯示，與膽囊切除術有關的膽管損傷占94%[8]，而術者對膽囊切除術潛在危險重視不足，術中疏忽大意，一味求快速，要求美觀做小切口等人為因素也是造成膽管損傷的重要原因[9]。其次，年輕醫(yī)師缺乏必要的膽囊手術技能和處理外科意外的能力，對膽囊三角解剖不清，尤其是出血等情況下慌亂鉗夾導致膽管損傷[10]。但是也有報道統(tǒng)計，膽管損傷往往發(fā)生于“容易”的手術，手術醫(yī)生年資在15年以上，膽囊離體時間在30min以內的多見[11]。因此，必須重視膽囊切除術，盡量避免主觀人為因素造成的膽管損傷?！ ?.2解剖因素膽囊管通常自膽囊頸起始，在肝十二
5、指腸韌帶內向后、向下、向左，通常以銳角與肝總管匯合形成膽總管，但其變異多[12]。肝外膽管及膽囊出現(xiàn)明顯變異者約占10%～15%[13]，最常見的幾種情況為:膽囊管極短或缺如;右肝管干缺如、兩根右肝管和膽囊管平行引流右肝葉等。異常膽囊管開口，有的與膽管融合伴行或并行旋繞膽管，開口于其外側、后側或左側，或開口于右肝管。膽囊動脈、肝固有動脈橫跨、繞行等[14]。膽管損傷是膽囊切除術特別是腹腔鏡下膽囊切除術(LC)最常見和最嚴重的并發(fā)癥。而副肝管損傷是膽管損傷的主要組成部分。在美國4292所醫(yī)院77604例病例中，迷走膽管的出現(xiàn)率為10.46%;國
6、內報道LC膽管損傷發(fā)生率為0.32%熟知肝外膽管系統(tǒng)的正常解剖及其變異，可以有效地預防和減少臨床上膽管損傷的幾率[15]。 1.3病理因素有些特殊病理變化常常導致膽管損傷，如硬化萎縮性膽囊炎，膽囊結石嵌頓合并膽囊壞疽，急性化膿性膽囊炎合并肝硬化門靜脈高壓癥等常伴有肝門部Calots三角區(qū)組織廣泛炎性水腫，組織脆性增加，纖維黏連，使Calots三角消失。由于膽囊與膽總管、胃十二指腸在肝門部黏連嚴重，解剖結構不清，極易在解剖膽囊三角時發(fā)生膽管損傷，在這種情況下不要輕易鉗夾、結扎、切斷任何自肝門走向十二指腸方向的條索狀組織。切忌在肝門和肝十二指腸
7、韌帶處盲目分離、鉗夾和大塊縫扎止血?！ ?.4其他原因亦報道，麻醉不佳、患者肥胖等也可造成醫(yī)源性膽管損傷[16]。 2膽管損傷的分類 目前國內尚無統(tǒng)一的標準。目前劉允怡等[17]提出簡單的分類：(1)膽囊床處的小膽管損傷或膽囊管殘端膽漏;(2)膽總管或肝總管部分損傷包括有或沒有膽管組織缺損;(3)膽總管或肝總管切斷包括有或沒有膽管組織缺損;(4)右/左肝管或肝內膽管損傷部分損傷、切斷，包括有或沒有膽管組織缺損;(5)膽管損傷合并肝血管損傷。按損傷的性質又可分為鉗夾傷、電灼傷、裂傷、橫斷傷、缺損傷?！ ?膽管損傷的治療 膽管損傷的治療對I
8、BDI的患者一經診斷，治療上既要早，又要適當。要因人而異、因傷而異。需要既重視詳細了解、分析損傷及首次手術以及每一次再手術的實情資料和以往每次手術帶來的影響，又善于
