淺析醫(yī)源性膽管損傷

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1、淺析醫(yī)源性膽管損傷【摘要】醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenicbileductinjury，IBDI)是指腹部手術(shù)時(shí)由于意外造成膽管損傷，通常是肝外膽管的損傷。主要見于膽管手術(shù)，尤其是膽囊切除術(shù)，此外胃大部切除術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)、肝切除術(shù)時(shí)也可發(fā)生。因此，我們應(yīng)了解醫(yī)源性膽管損傷的原因，熟悉醫(yī)源性膽管損傷的處理?！娟P(guān)鍵詞】膽管損傷;腹腔鏡手術(shù);醫(yī)源性疾病編輯。醫(yī)源性膽管損傷(IBDI)系指醫(yī)生在行上腹部手術(shù)時(shí)因操作不慎而造成的肝外膽管的損傷。不包括繼發(fā)于膽管手術(shù)后膽管周圍的感染、炎癥反應(yīng)、閉塞性膽管炎而引

2、起的膽管狹窄。膽管損傷后首次處理不當(dāng)，可發(fā)生一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如膽管狹窄、膽管炎反復(fù)發(fā)作，最后形成膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥[1]。綜述國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)源性膽管損傷的病因與治療的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示醫(yī)源性膽管損傷主要發(fā)生于膽囊切除術(shù)，醫(yī)源性膽管損傷的80%以上發(fā)生在膽囊切除術(shù)[2]。國外文獻(xiàn)報(bào)道膽囊切除術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重膽管損傷的發(fā)生率為%～%[3]，尤其是隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy，LC)的廣泛開展，有關(guān)膽管損傷的報(bào)道或文章也逐漸增多。其發(fā)生率一般在%～%[4]。有文獻(xiàn)

3、報(bào)道膽囊切除術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重膽管損傷的發(fā)生率為1%，病死率是%[5]。而LC造成膽管損傷所帶來復(fù)雜性和嚴(yán)重性給患者造成極大痛苦，被認(rèn)為是導(dǎo)致IBDI增加的重要原因[6]。因此加強(qiáng)主觀認(rèn)識，提高對膽管損傷的預(yù)防，充分掌握膽管損傷后的治療方法，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)進(jìn)行行之有效的處理是降低膽管損傷，減輕危害的關(guān)鍵。1醫(yī)源性膽管損傷的原因醫(yī)源性膽管損傷主要發(fā)生于膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、胃大部切除術(shù)等上腹部手術(shù)。Gronroos等[7]發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡手術(shù)(LC)的膽管損傷中，輕度損傷，男女性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;嚴(yán)重?fù)p傷，

4、女性危險(xiǎn)度系數(shù)明顯高于男性。主觀因素膽囊切除術(shù)無論你采用何種術(shù)式都有損傷膽管的可能，有資料顯示，與膽囊切除術(shù)有關(guān)的膽管損傷占94%[8]，而術(shù)者對膽囊切除術(shù)潛在危險(xiǎn)重視不足，術(shù)中疏忽大意，一味求快速，要求美觀做小切口等人為因素也是造成膽管損傷的重要原因[9]。其次，年輕醫(yī)師缺乏必要的膽囊手術(shù)技能和處理外科意外的能力，對膽囊三角解剖不清，尤其是出血等情況下慌亂鉗夾導(dǎo)致膽管損傷[10]。但是也有報(bào)道統(tǒng)計(jì)，膽管損傷往往發(fā)生于“容易”的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生年資在15年以上，膽囊離體時(shí)間在30min以內(nèi)的多見[11]。

5、因此，必須重視膽囊切除術(shù)，盡量避免主觀人為因素造成的膽管損傷。1.解剖因素膽囊管通常自膽囊頸起始，在肝十二指腸韌帶內(nèi)向后、向下、向左，通常以銳角與肝總管匯合形成膽總管，但其變異多[12]。肝外膽管及膽囊出現(xiàn)明顯變異者約占10%～15%[13]，最常見的幾種情況為:膽囊管極短或缺如;右肝管干缺如、兩根右肝管和膽囊管平行引流右肝葉等。異常膽囊管開口，有的與膽管融合伴行或并行旋繞膽管，開口于其外側(cè)、后側(cè)或左側(cè)，或開口于右肝管。膽囊動脈、肝固有動脈橫跨、繞行等[14]。膽管損傷是膽囊切除術(shù)特別是腹腔鏡下膽囊切除

6、術(shù)(LC)最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。而副肝管損傷是膽管損傷的主要組成部分。在美國29所醫(yī)院60例病例中，迷走膽管的出現(xiàn)率為%;國內(nèi)報(bào)道LC膽管損傷發(fā)生率為%熟知肝外膽管系統(tǒng)的正常解剖及其變異，可以有效地預(yù)防和減少臨床上膽管損傷的幾率[15]。1.病理因素有些特殊病理變化常常導(dǎo)致膽管損傷，如硬化萎縮性膽囊炎，膽囊結(jié)石嵌頓合并膽囊壞疽，急性化膿性膽囊炎合并肝硬化門靜脈高壓癥等常伴有肝門部Calots三角區(qū)組織廣泛炎性水腫，組織脆性增加，纖維黏連，使Calots三角消失。由于膽囊與膽總管、胃十二指腸在肝門部黏連

7、嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清，極易在解剖膽囊三角時(shí)發(fā)生膽管損傷，在這種情況下不要輕易鉗夾、結(jié)扎、切斷任何自肝門走向十二指腸方向的條索狀組織。切忌在肝門和肝十二指腸韌帶處盲目分離、鉗夾和大塊縫扎止血。1.其他原因亦報(bào)道，麻醉不佳、患者肥胖等也可造成醫(yī)源性膽管損傷[16]。膽管損傷的分類目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前劉允怡等[17]提出簡單的分類：(1)膽囊床處的小膽管損傷或膽囊管殘端膽漏;(2)膽總管或肝總管部分損傷包括有或沒有膽管組織缺損;(3)膽總管或肝總管切斷包括有或沒有膽管組織缺損;(4)右/左肝管或肝內(nèi)膽管

8、損傷部分損傷、切斷，包括有或沒有膽管組織缺損;(5)膽管損傷合并肝血管損傷。按損傷的性質(zhì)又可分為鉗夾傷、電灼傷、裂傷、橫斷傷、缺損傷。膽管損傷的治療膽管損傷的治療對IBDI的患者一經(jīng)診斷，治療上既要早，又要適當(dāng)。要因人而異、因傷而異。需要既重視詳細(xì)了解、分析損傷及首次手術(shù)以及每一次再手術(shù)的實(shí)情資料和以往每次手術(shù)帶來的影響，又善于確診、定位、臨床分型、把握好手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，據(jù)情實(shí)施適宜的手術(shù)方式和精于圍術(shù)期處理的團(tuán)隊(duì)和它具有的技術(shù)實(shí)力為