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1、四肢血管損傷的治療 【摘要】目的評價四肢血管損傷的治療效果。方法回顧性分析52例血管損傷伴肢體骨折、骨折脫位或軟組織損傷的治療方法與療效。結(jié)果一期截肢8例，二期截肢2例;功能評定:優(yōu)21例（54%），可14例（36%），差4例（10%）。結(jié)論及時診斷，盡早手術(shù)，積極重建血液循環(huán)是保證肢體功能恢復(fù)的前提。 關(guān)鍵詞血管損傷重建循環(huán)骨筋膜室 肢體損傷同時伴有血管損傷是一種極嚴重的并發(fā)癥，如果及時妥善處理，肢體可能獲得挽救，相反，延誤診斷和治療，則可能犧牲肢體甚至危及生命?，F(xiàn)對本院骨科收治的四肢血管損傷52例病人
2、進行總結(jié)分析，并探討有關(guān)問題?！ ?臨床資料 1.1一般資料自1985年2月～2001年11月共收治52例血管損傷伴肢體骨折、骨折脫位或軟組織損傷等患者。平均年齡26歲（12～57歲）。男44例，女8例。開放性損傷39例（75%），閉合性損傷13例（25%）。損傷原因:車禍傷25例，工傷14例，纜繩絞傷4例，刀傷7例，玻璃割傷2例。傷及血管:肱動脈8例，尺、橈動脈2例，股動脈14例，動脈15例，脛前、后動脈13例（前臂或小腿單一動脈損傷未危及肢體循環(huán)者未包括在內(nèi)）。伴神經(jīng)損傷41例，伴有骨折或骨折脫位46例
3、，伴身體其他部位損傷（頭、胸、腹等）24例。 1.2血管損傷的處理手術(shù)探查3例血管壁部分損傷僅做血管修補縫合。血管完全斷裂做端端吻合的12例，血管損傷缺損超過2cm以上做血管移植重建血液循環(huán)29例，血管移植長度2～9cm。肢體損傷至手術(shù)重建血液循環(huán)的間期，在6h以內(nèi)22例，6h～12h20例，超過12h者2例。創(chuàng)口二期縫合6例，皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋9例。血管損傷伴嚴重神經(jīng)損傷，嚴重的粉碎性骨折及廣泛軟組織挫裂傷，一期截肢處理者8例。 1.3骨折及神經(jīng)損傷的處理骨折處理中鋼板螺釘內(nèi)固定13例，髓內(nèi)針內(nèi)固定12例，外
4、固定器固定10例，克氏針固定2例。骨折未行內(nèi)固定3例（1例刀砍傷尺骨皮層部分缺損，2例脛骨平臺骨折）。神經(jīng)處理:神經(jīng)挫傷者保守治療，神經(jīng)切割傷者做神經(jīng)外膜端端縫合，神經(jīng)部分撕裂者保守治療和隨訪，神經(jīng)完全撕裂在第1次手術(shù)后1～2個月探查做神經(jīng)移植?！ ?結(jié)果2 44例重建循環(huán)者41例獲得隨訪，隨訪時間6個月～3年，平均1.6年。其中2例二期截肢，1例為脛骨骨髓炎久治不愈，肢體神經(jīng)損傷嚴重而截肢，另1例股動脈損傷，采用大隱靜脈移植重建循環(huán)，其時間超過12h，術(shù)后出現(xiàn)腎衰，為挽救生命而截肢。余肢體膚色正常，可觸及
5、遠端動脈搏動。功能評定分為優(yōu)、可、差3級，優(yōu)者肢體損傷遠側(cè)有近于正常的肌肉主動收縮活動和關(guān)節(jié)自主活動21例（54%），可者損傷遠側(cè)只有部分肌肉群主動收縮活動伴關(guān)節(jié)部分自主活動14例（36%），差者肢體損傷遠側(cè)無肌肉自主收縮活動，關(guān)節(jié)無自主活動4例（10%）?！ ?討論 3.1及時確診，盡早手術(shù)損傷肢體重建血液循環(huán)應(yīng)優(yōu)先手術(shù)，時間對搶救一個有效的肢體是重要因素。循環(huán)重建時間與預(yù)后有較密切的關(guān)系，6h以內(nèi)重建的病例，創(chuàng)傷嚴重性直接決定了預(yù)后，6h以后重建的病例，除了創(chuàng)傷嚴重程度外，缺血缺氧引起的病理變化也可加重
6、創(chuàng)傷。隨著急救網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展與完善，患者從創(chuàng)傷現(xiàn)場至醫(yī)院的時間逐漸縮短，關(guān)鍵在于及時診斷，盡早手術(shù)。動脈損傷出現(xiàn)典型臨床征象時，如肢體蒼白、動脈性出血、搏動性血腫、遠端無脈搏等，一般容易識別。對一些循環(huán)損害表現(xiàn)不明顯的臨床征象，則需要我們更加警惕和仔細觀察，如缺血傾向、未膨脹血腫、肢體遠側(cè)脈搏微弱等。無脈搏是血管損傷的有力證據(jù)，但有脈搏存在并不能排除近側(cè)無動脈損傷。損傷動脈遠側(cè)仍有脈搏可能是搏動傳遞的結(jié)果，或可能存在一些側(cè)支循環(huán)，再者動脈損傷為血管內(nèi)膜挫傷時，血管連續(xù)性存在，早期仍有血運，以后逐漸形成血栓而致管腔
7、阻塞和肢體壞死。所以，對臨床征象不典型的可疑患者，可應(yīng)用抗凝及擴血管藥物，動態(tài)密切觀察患肢遠端血運，可運用超聲多普勒探測，必要時可對高度懷疑患者行動脈造影，以求及時確診，盡早手術(shù)，挽救肢體及功能。重建循環(huán)超過8h者應(yīng)同時做預(yù)防性筋膜切開減壓，這樣可有效地防止重建循環(huán)后出現(xiàn)組織水腫和間隔內(nèi)壓力增高-間隔綜合征的發(fā)生，有利于肢體存活?！ ?.2神經(jīng)功能的恢復(fù)較大程度上決定了搶救肢體的功能神經(jīng)損傷原因一是直接暴力致肢體損傷同時損傷血管和神經(jīng)，二是肢體缺血缺氧引起神經(jīng)組織繼發(fā)性損傷。神經(jīng)組織是對缺血缺氧最敏感的組織，
8、所以除應(yīng)爭取一期修復(fù)神經(jīng)直接損傷外，盡快恢復(fù)血運也是促進神經(jīng)功能恢復(fù)的重要前提?！ ?.3重建骨性支架也是整個手術(shù)中重要環(huán)節(jié)沒有穩(wěn)定的骨支架，即使成功地重建血循環(huán)也可能出現(xiàn)再次血管損傷。髓內(nèi)針固定手術(shù)簡單、牢固，可作為選用方法，外固定器也是一種較理想選擇，尤其伴嚴重軟組織損傷和創(chuàng)口有較嚴重污染者更適宜采用外固定器［1］?！ ?.4綜合評價，正確估計對嚴重損傷的肢體，應(yīng)根據(jù)不同組織的損傷程度，創(chuàng)口污染
