四肢血管損傷課件

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1、四肢血管損傷一、概述：近年來(lái)，由于交通及工傷事故增多，四肢主血管損傷的發(fā)生率也隨之增加，根據(jù)上百例血管損傷的報(bào)導(dǎo)，約占創(chuàng)傷總數(shù)的３％二、四肢血管的解剖：上肢動(dòng)、靜脈下肢動(dòng)、靜脈三、四肢血管組織學(xué)１．內(nèi)膜２．中層３．外膜四、四肢血管損傷的病理類型A.B．血管痙攣C.D.血管挫傷E.F.血管斷裂G.H.血管受壓I.J.動(dòng)靜脈瘺K.假性動(dòng)脈瘤五、四肢血管損傷的診斷四肢主血管損傷的早期診斷和手術(shù)治療是保存肢體恢復(fù)功能的關(guān)鍵，一般根據(jù)：損傷的機(jī)制損傷的部位、深度肢體遠(yuǎn)端皮溫、皮色、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間，肢體遠(yuǎn)端血管搏

2、動(dòng)（有20%左右可觸及搏動(dòng)）必要時(shí)造影及超聲檢查四肢血管損傷臨床表現(xiàn)出血血壓下降、休克皮膚顏色及溫度改變疼痛脈搏減弱或消失、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)腫脹感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙搏動(dòng)性血腫和連續(xù)性雜音六、四肢血管傷并休克情況不同動(dòng)脈損傷與休克發(fā)生率圖表股動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈腋動(dòng)脈摑動(dòng)脈肱動(dòng)脈尺橈動(dòng)脈損傷類型與休克發(fā)生率圖表七．四肢血管傷血管結(jié)扎后截肢率(第四軍醫(yī)大學(xué)一院)八．四肢血管損傷的治療急救1、止血、包扎和固定2、抗休克、抗感染九．動(dòng)脈結(jié)扎適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)適應(yīng)癥1、肢體損傷廣泛而嚴(yán)重，不能修復(fù)血管或修復(fù)后也不能保存肢體，應(yīng)結(jié)扎血

3、管或截肢。2、病情危重，有多處重要臟器損傷，不能耐受血管修復(fù)手術(shù)。適應(yīng)癥3、缺乏必要的修復(fù)血管技術(shù)及輸血血源，應(yīng)做好清創(chuàng)、結(jié)扎動(dòng)脈斷端，迅速轉(zhuǎn)送到有條件醫(yī)院，爭(zhēng)取修復(fù)血管。4、次要?jiǎng)用}，如尺、橈動(dòng)脈，脛前、脛后動(dòng)脈之一斷裂，另一條動(dòng)脈完好者，可試結(jié)扎損傷動(dòng)脈，其遠(yuǎn)端血循完好者，否則修復(fù)血管。5、對(duì)完好的伴行靜脈不應(yīng)結(jié)扎。九．動(dòng)脈結(jié)扎適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)結(jié)扎方法1、雙重結(jié)扎。2、不完全動(dòng)脈損傷，結(jié)扎后應(yīng)予以切斷。3、感染性創(chuàng)面內(nèi)不宜結(jié)扎，應(yīng)在稍高部位正常組織內(nèi)結(jié)扎。九．動(dòng)脈結(jié)扎適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)手術(shù)（四肢血管傷顯微外科修

4、復(fù)術(shù)）（一）清創(chuàng)技術(shù)：１．傷口清創(chuàng)２．血管清創(chuàng)３．血管床建立（二）血管修復(fù)技術(shù)１．端端吻合２．端側(cè)吻合３．局部修復(fù)（三）血管缺損的修復(fù)血管遠(yuǎn)近端游離遠(yuǎn)近端游離＋屈曲關(guān)節(jié)血管交叉吻合斷離肢體血管移植自體靜脈移植旁路血管移植帶血管蒂軸型皮瓣橋接（四）自體靜脈移植注意事項(xiàng)要銳性切割，不要鈍性分離周圍應(yīng)帶０．５＿１．０mm的軟組織修復(fù)動(dòng)脈時(shí)應(yīng)倒置血管口徑要與受區(qū)相匹配切取的靜脈應(yīng)健康移植的靜脈可液壓擴(kuò)張移植的血管段應(yīng)置入健康組織中隧道寬暢，避免受壓或形成銳角術(shù)前檢查健肢深靜脈是否通暢（五）假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈部分破裂，形成血腫

5、，二者相通，早期為搏動(dòng)性血腫，一個(gè)月后血腫機(jī)化，血管內(nèi)腔細(xì)胞延伸形成內(nèi)膜，稱假性動(dòng)脈瘤．假性動(dòng)脈瘤并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)壓力大或外傷時(shí)易破裂瘤內(nèi)的血塊是栓子的來(lái)源，可造成動(dòng)脈的栓塞如位置表淺，可出現(xiàn)紅腫熱誤認(rèn)膿腫切開(kāi)．如果局部條件好，應(yīng)早期手術(shù)血管瘤破裂應(yīng)及時(shí)手術(shù)－瘤體切除直接吻合瘤體切除后，血管有張力或缺損，行血管移植如非主要血管，可予結(jié)扎手術(shù)方法（六）創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘻動(dòng)脈和伴行靜脈在相鄰處同時(shí)破裂，產(chǎn)生交通，大部分動(dòng)脈血經(jīng)短路回流靜脈，遂形成動(dòng)靜脈瘺．假性動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈瘺的鑒別動(dòng)靜脈瘺的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法受傷早期應(yīng)及

6、時(shí)手術(shù)修復(fù)如心臟已擴(kuò)大，手指壓迫阻斷瘺口分流時(shí)，有明顯的心率和血壓改變破裂后應(yīng)及時(shí)手術(shù)瘺口小時(shí)可直接縫合切除瘺口直接吻合如血管緊張時(shí)，可行靜脈移植九、四肢血管傷修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥（一）筋膜間隙綜合癥筋膜間隙綜合癥是指某一肢體一個(gè)或數(shù)個(gè)筋膜間隙內(nèi)由于血管斷離后，肌肉缺血、缺氧、水腫等原因造成的壓力增高。如肱動(dòng)脈斷離后前臂筋膜間隙，股、腘動(dòng)脈斷離后小腿筋膜間隙出現(xiàn)的高壓，此癥是血管損傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重的可致肢體壞死，甚至因腎功衰竭而死亡。外科處理－筋膜切開(kāi)術(shù)手術(shù)適應(yīng)證１．術(shù)前、術(shù)中肢體腫脹明顯者２．主血管損傷伴有嚴(yán)重

7、的肢體擠壓傷者３．如估計(jì)血管修復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)，也可在修復(fù)的同時(shí)切開(kāi)手術(shù)方法及注意事項(xiàng)１．筋膜切開(kāi)部位應(yīng)準(zhǔn)確２．皮膚筋膜切開(kāi)的范圍應(yīng)充分３．避開(kāi)主要血管、神經(jīng)，防止骨外露４．予防腎功衰竭！出血原因１．制動(dòng)不合理，特別靠近關(guān)節(jié)處，血管裂開(kāi)２．傷口感染，膿液侵蝕，縫線脫落處理１．止血，修復(fù)血管２．如系感染傷口，可自血管正常部位跨越病灶，血管移植（旁路血管移植）（二）血管修復(fù)術(shù)后繼發(fā)性出血藥物治療一、原則：三抗治療1抗凝血2抗痙攣3抗感染二．用藥理論依據(jù)：創(chuàng)傷及手術(shù)后，全身血液凝固性升高，是機(jī)體保護(hù)性生理反應(yīng)。創(chuàng)傷手術(shù)后，

8、腎上腺素釋放，易發(fā)生小血管痙攣，血小板粘著度升高。血液凝固物增多，易引發(fā)血栓形成。顯微外科血管細(xì)，一般直徑在1—3mm，最小在0.2—0.5mm，血管壁為肌性構(gòu)造，對(duì)各種物理化學(xué)刺激敏感，易發(fā)生痙攣及形成血栓。－由于顯微外科血管管腔細(xì)，則血流量小，則對(duì)吻合口處形成的血栓沖刷力小，故形成血栓的機(jī)會(huì)多。有試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)：1mm血管為2mm血管吻合口處血小板吸附密度2倍，越細(xì)血管形成