人工骨植骨治療跟骨粉碎性骨折.doc

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1、人工骨植骨治療跟骨粉碎性骨折作者：黃建明李承施繼飛衛(wèi)紹斌王永安何家文朱雅龍【摘要】目的介紹應(yīng)用人工骨植骨治療跟骨粉碎性骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法采用足外側(cè)入路，骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位后人工骨植骨，可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療患者32例，比較不同骨折類型的骨折愈合后的復(fù)位丟失率和治療效果，評(píng)價(jià)手術(shù)治療病例并發(fā)癥情況。結(jié)果參照Maryland提出的評(píng)分系統(tǒng)臨床治療效果優(yōu)良率為81.2%，Ⅱ型優(yōu)良率93.3%，Ⅲ型優(yōu)良率75%，Ⅳ型優(yōu)良率60%。骨折復(fù)位丟失率Ⅱ型3.3%，Ⅲ型5.4%，Ⅳ型10%。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率3.1%。結(jié)論切開復(fù)位人工骨植骨鋼板

2、內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折獲得滿意的臨床效果，能減輕患者自身植骨造成的損傷及痛苦?！　￡P(guān)鍵詞人工骨跟骨骨折　　跟骨具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特性，對(duì)跟骨骨折治療，傳統(tǒng)的方法以保守治療為主。隨著新技術(shù)的應(yīng)用，近年來轉(zhuǎn)為越來越多的以手術(shù)治療為主。關(guān)于手術(shù)中植骨問題一直存有爭議［1］。我科2003年6月～2004年12月對(duì)32例跟骨粉碎性骨折患者進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)中全部患者行人工骨植骨，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下?！　?臨床資料　　1.1一般資料32例中男24例，女8例;左側(cè)18例，右側(cè)14例;雙側(cè)跟骨骨折2例;年齡17～60歲，平均36歲。致

3、傷原因:高處墜落傷23例，直接暴力傷9例。伴隨損傷:伴腰椎骨折3例，伴上肢骨折2例。手術(shù)時(shí)間:傷后7～12天。所有骨折跟骨均行側(cè)位及軸位攝片X線，并對(duì)跟骨做水平面及額狀面CT掃描。骨折類型:按Sanders法分型［2］，32例跟骨骨折患者中，Ⅱ型15例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。所有骨折均累及跟距關(guān)節(jié)面且有不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷，均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定物為跟骨可塑行鈦鋼板。植骨為人工骨?！　?.2治療方法　　1.2.1手術(shù)方法采用跟骨外側(cè)L形切口，切口下緣沿足背與足底皮膚交界處切開，一刀切至骨面，勿分層切開，少使用電刀。沿跟骨做骨膜下剝離，

4、注意保護(hù)皮瓣，充分顯露距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，將皮瓣向上翻起用克氏針固定于距骨。顯露塌陷的關(guān)節(jié)面及骨折塊。然后行骨折塊的復(fù)位，先將關(guān)節(jié)面骨塊對(duì)位使關(guān)節(jié)面平整，暫用克氏針固定;后用跟骨復(fù)位鉗鋏持跟骨結(jié)節(jié)處向后內(nèi)下方牽引，恢復(fù)跟骨的Bohler角、Gissane角及跟骨的長度、寬度、高度。此時(shí)將跟骨外側(cè)皮質(zhì)骨塊向外翻起，見關(guān)節(jié)面骨塊下有一空隙將人工骨（生物陶瓷β-TCP人工骨）植入充填，人工骨塊壓充實(shí)后，將外側(cè)皮質(zhì)骨復(fù)位，選用適當(dāng)大小跟骨可塑形鈦鋼板固定，要求有1～2枚螺釘向內(nèi)固定于載距突。將克氏針拔除，沖洗創(chuàng)口放置負(fù)壓引流管，全層縫合皮膚及皮下組

5、織，加壓包扎創(chuàng)口。4　　1.2.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素1周，48～72h拔除負(fù)壓引流管。不行外固定，術(shù)后即可活動(dòng)足趾，2周拆線后開始活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，逐漸加強(qiáng)功能鍛煉。術(shù)后6～8周逐漸下地輕微負(fù)重行走，3個(gè)月后負(fù)重行走。術(shù)后即刻攝跟骨側(cè)位及軸位X線片，隨訪時(shí)再攝跟骨側(cè)位及軸位片。　　2結(jié)果　　術(shù)后有1例患者切口皮膚邊緣壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)口愈合。本組病例無切口感染并發(fā)癥。經(jīng)4～22個(gè)月隨訪（平均12.5個(gè)月），按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)定［2］，優(yōu)16例，良10例，可6例。Ⅱ型優(yōu)良率93.3%，Ⅲ型優(yōu)良率75%，Ⅳ型優(yōu)良率60%。

6、總優(yōu)良率為81.2%。骨折術(shù)后8個(gè)月骨折愈合后測(cè)得骨折復(fù)位丟失率［（跟骨骨折術(shù)后即刻Bohler角-骨折愈合時(shí)Bohler角）/跟骨骨折術(shù)后即刻Bohler角］，骨折復(fù)位丟失率Ⅱ型3.3%，Ⅲ型5.4%，Ⅳ型10%。見圖1、圖2示跟骨骨折術(shù)前、術(shù)后X線片?！　D1跟骨骨折術(shù)前（略）　　圖2人工骨植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)后（略）　　3討論　　3.1人工骨植骨治療跟骨粉碎性骨折的可行性及臨床意義跟骨骨折是臨床常見骨折，多因高處墜落足跟著地，暴力直接作用于跟骨致跟骨粉碎性骨折。跟骨骨折的分類有多種且較復(fù)雜，較常見且實(shí)用的為Sander分型，Sander分

7、型將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為Ⅰ～Ⅳ型。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，傳統(tǒng)的治療方法為保守治療即手法復(fù)位加外固定或手法復(fù)位加經(jīng)皮穿針外固定，但臨床治療效果不能令人滿意。Bezes等［3］認(rèn)為對(duì)累及跟骨關(guān)節(jié)面的跟骨粉碎性骨折進(jìn)行保守治療，將來不可避免地引起距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對(duì)關(guān)節(jié)的功能造成損害，同時(shí)由于跟骨寬度增加影響跟骨內(nèi)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生。因此認(rèn)為手術(shù)治療較保守治療可明顯提高療效。目前對(duì)于跟骨骨折的治療趨向于以手術(shù)治療為主，特別對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較多，跟骨骨折手術(shù)治療優(yōu)良率隨著新材料新技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)方法的改進(jìn)不斷提

8、高。對(duì)于跟骨骨折的手術(shù)方法，一般多采取跟骨外側(cè)L形切口，內(nèi)固定材料以跟骨可塑性鈦合金鋼板為多。但是對(duì)于手術(shù)中是否植骨仍存爭議［1］，一些學(xué)者認(rèn)為跟骨為松質(zhì)骨，血供豐富，骨折處骨質(zhì)