尿道下裂一期成形術(shù).doc

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1、尿道下裂一期成形術(shù)【關(guān)鍵詞】尿道　　尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)中較常見(jiàn)的先天性畸形，北京婦產(chǎn)醫(yī)院報(bào)道為2/1000（1998），均需采取手術(shù)治療。手術(shù)方法達(dá)200多種。自2000年1月～2004年1月，筆者采用DUCKett術(shù)式治療7例陰莖中、近段型尿道下裂，采用DUCKett+DUPLay術(shù)式治療4例陰囊型尿道下裂，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下?！　?臨床資料　　1.1一般資料本組11例，年齡1～14歲，陰莖型7例，陰囊型4例，均有寬大的方巾狀包皮，其中3歲6例。一期手術(shù)10例獲得下曲矯正滿意，外況滿意，排尿通暢，占90.9%，1

2、例發(fā)生尿道外口狹窄，需定期擴(kuò)張尿道外口，無(wú)一例尿漏發(fā)生?！　?.2術(shù)前控制感染術(shù)前應(yīng)控制尿路感染及皮膚感染，麻醉后分離包皮粘連，消除沉積的包皮垢，用0.5%新潔爾滅沖洗尿道?！　?.3術(shù)中注意事項(xiàng)（1）于陰莖背側(cè)切開(kāi)陰莖筋膜，找到陰莖白膜，貼白膜淺面，用顯微外科器械操作，向陰莖根部和對(duì)側(cè)分離，到達(dá)根部和對(duì)側(cè)，這個(gè)平面游離出血少，并將尿道向近端游離一段距離，一般需達(dá)1～2cm。在白膜表面切除索狀纖維帶及附近發(fā)育不良的陰莖筋膜或皮膚，直達(dá)陰莖頭部，切除其周?chē)敖说睦w維條。須注意有時(shí)尿道海綿體與陰莖海綿體之間有纖維索帶也必須

3、清除，若損傷白膜，可迅速縫合止血。下曲充分矯正的標(biāo)準(zhǔn)是陰莖平仰于恥骨聯(lián)合上。修剪尿道外口時(shí)，盡量切除血供較差的組織，直至有較多的組織（最好達(dá)尿道海綿體）包繞尿道。尿道外口剪成斜面，與陰莖成45°角，避免吻合口狹窄。尿道海綿體游離后回縮，使得吻合口處皮膚較厚，同時(shí)不處于同一平面，減少尿漏的發(fā)生。（2）取橫行帶蒂包皮瓣時(shí)應(yīng)在兩層血管間分離，此是手術(shù)最關(guān)鍵之處，操作復(fù)雜，手術(shù)技巧要求較高，特別是年齡較小患兒，皮瓣寬度掌握在1.2～1.5cm。包皮瓣長(zhǎng)度不足時(shí)（陰囊型尿道下裂），取陰囊縱隔皮瓣，注意尿道板深面不予游離，皮瓣寬床掌

4、握在1.2～1.5cm，長(zhǎng)床應(yīng)以橫行帶蒂包皮瓣長(zhǎng)度作調(diào)整，充分利用包皮瓣。（3）陰莖頭發(fā)育較好，采用隧道方法，將成形的尿道開(kāi)口于陰莖頭，制作隧道時(shí)，腔隙不宜太小，避免皮管受壓，形成外口狹窄。本組1例陰囊型尿道下裂患兒陰莖頭腹側(cè)裂開(kāi)嚴(yán)重，采用陰莖頭腹側(cè)切開(kāi)的方法，將尿道遠(yuǎn)端包埋，并開(kāi)口于陰莖頭［2］，此例發(fā)生尿道外口狹窄，考慮為縫合后外口尿道受壓迫致缺血造成。（4）使包皮皮管縫合面貼對(duì)白膜，并間斷固定數(shù)針于白膜，防止扭曲，免除皮管與白膜間形成死腔。（5）注意盡量用紗布加壓止血，避免大塊結(jié)扎止血。止血要徹底，防止血腫形成，影

5、響手術(shù)成功率。（6）包瓣整形時(shí)勿將陰莖扭轉(zhuǎn)，應(yīng)先安排好皮瓣位置，在無(wú)張狀態(tài)下將皮下縫合，即使陰莖皮膚縫合線位于中線，也不會(huì)導(dǎo)致尿漏形成。作皮瓣側(cè)切口采用“Z”形縫合，以形成明顯的陰囊，陰莖交界［3］。（7）本組均未行膀胱造瘺［4］3，以下8～12多孔硅膠管為支架管，近端導(dǎo)入膀胱中引流尿液，遠(yuǎn)側(cè)多孔端置于新建成的尿道中引流尿道中的分泌物，陰莖頭縫線固定導(dǎo)尿管。（8）敷料的作用是固定陰莖，保護(hù)切口，防止水腫、出血，用凡士林網(wǎng)紗稍加壓力，均勻包裹，外層以紗布包裹，應(yīng)完全覆蓋縫合口，為防止脫落，將數(shù)針縫合于敷料，遠(yuǎn)側(cè)2～3cm處

6、穿出打結(jié)，用數(shù)針絲線固定在陰莖根部的皮膚上，可將敷料牢固固定在適當(dāng)位置。（9）本組均采用5/0可吸收線縫合，術(shù)后不予拆線?！　?尿道引流　　放置多孔硅膠管引流，對(duì)防止尿道積液、感染，保證組織愈合，預(yù)防尿漏形成極為重要，不留置引流的患者術(shù)后5～10d多有膿液滯留，需定期擠出，本組每日2次用新潔爾滅液沖洗硅膠管，同時(shí)輕擠壓尿道，以利分泌物排出，黃樹(shù)生［3］等報(bào)道，將支架管插入膀胱，讓尿液從引流管流出，可協(xié)助排除分泌物，尿液流經(jīng)尿道，不會(huì)刺激創(chuàng)面，不會(huì)導(dǎo)致感染，也不會(huì)影響組織愈合。術(shù)后7～9d拔除支架管，排尿不暢可輕擴(kuò)尿道遠(yuǎn)端

7、。一般情況下術(shù)后3～5d拆除外層敷料，保留凡士林網(wǎng)紗。若有痂皮或血痂形成，應(yīng)用鹽水紗布濕敷后除去，若出現(xiàn)感染，可用抗生素紗條濕敷以促使痂愈合。　　本術(shù)式具有包皮取材方便、皮瓣血液供應(yīng)好、尿道正位開(kāi)口等優(yōu)點(diǎn)，無(wú)“毛石”形成之憂，更無(wú)膀胱黏膜取材創(chuàng)傷大，患兒親屬難以接受之慮。只要包皮充裕者，無(wú)論陰莖型、陰囊型下裂均可首選DUCKett術(shù)式或DUCKett+DUPLay術(shù)式。DUCKett+DUPLay術(shù)式增加了DUCKett術(shù)式的適用范圍，并未增加并發(fā)癥?！　?討論　　目前國(guó)內(nèi)外趨向于在矯正下曲的同時(shí)作尿道成形術(shù)，而且盡可能

8、達(dá)到滿意的外觀。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于明確尿道下裂的病理、解剖特點(diǎn)，選擇合理的術(shù)式，術(shù)中、術(shù)后的處置。DUCKett術(shù)式充分利用陰莖皮膚的解剖特點(diǎn)，設(shè)計(jì)合理。陰莖皮膚按其血管供應(yīng)可分2層，陰莖背淺動(dòng)、靜脈淺層供應(yīng)陰莖皮膚及包皮外板，陰莖背淺動(dòng)、靜脈深層供應(yīng)包皮內(nèi)外板交界處及包皮內(nèi)板，2層血管容易分離，其內(nèi)外板交界處血管分