PPH術(shù)治療重度混合痔的臨床應(yīng)用.doc

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1、PPH術(shù)治療重度混合痔的臨床應(yīng)用【摘要】目的探討PPH手術(shù)治療重度混合痔的臨床應(yīng)用。方法分析108例重度混合痔經(jīng)吻合器切除的診治資料。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間25min，住院4～7天，術(shù)后未見痔核脫出，無(wú)肛管縮小和肛門狹窄。結(jié)論P(yáng)PH手術(shù)治療重度混合痔療效滿意，切實(shí)可行?！娟P(guān)鍵詞】重度混合痔；PPH手術(shù)PPH術(shù)又稱吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，是意大利學(xué)者Longo在1998年首先報(bào)告，并運(yùn)用臨床的新手術(shù)方法。我院自2004年5月開始使用國(guó)產(chǎn)吻合器對(duì)108例重度混合痔患者進(jìn)行PPH手術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下?！　?資料與方法1.1一般資料本組患者108例，其中男72例，女36例，年齡31～72歲（平均46

2、歲），病史6～30年（平均17年）。108例中Ⅲ期痔79例，Ⅳ期痔29例。所有患者均有痔脫垂癥狀，其中64例為環(huán)狀脫垂，20例內(nèi)痔表面黏膜糜爛，伴有血栓外痔16例，結(jié)締組織外痔23例。既往史：有內(nèi)痔硬化劑注射史17例，接受外切內(nèi)扎手術(shù)者8例。1.2治療方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)晨清潔灌腸，骶麻或腰麻，截石位，術(shù)野消毒。1.2.2手術(shù)方法采用國(guó)產(chǎn)PPH吻合器。手指擴(kuò)肛后置入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)芯，使擴(kuò)肛器前緣位于齒線，縫合固定擴(kuò)肛器。插入肛鏡縫扎器，在齒線上方3～4cm處用10號(hào)絲線自3點(diǎn)開始順時(shí)針向黏膜下層縫合一周，在荷包縫合線對(duì)側(cè)9點(diǎn)掛一針牽引線。將吻合器圓錐形頭插入荷包縫合圈的上方，收緊縫線并

3、打結(jié)，用引線器將縫合線從吻合器兩側(cè)引出，拉緊縫合線，同時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器的調(diào)節(jié)螺桿，當(dāng)指示針到達(dá)安全窗底線時(shí)，打開保險(xiǎn)裝置，擊發(fā)吻合器，保持其在閉合狀態(tài)30s，將吻合器逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°，輕輕退出肛管。認(rèn)真檢查吻合口有無(wú)出血，對(duì)出血者可用紗布?jí)浩然?/0腸線縫扎止血。1.2.3外痔的處理對(duì)合并較`大結(jié)締組織外痔，吻合后再切除皮贅。對(duì)合并血栓者，可先摘除血栓，再行吻合。術(shù)畢6h后可進(jìn)半流食，給予靜脈滴注抗生素3天，便后鹽水坐浴，肛泰栓納入肛內(nèi)。　　2治療效果3手術(shù)時(shí)間20～30min，平均25min。住院時(shí)間4～7天，平均5天。吻合器擊發(fā)前后出現(xiàn)下腹痛者34例（31%），吻合口出血者70例（65

4、%），其中10%出血點(diǎn)可以通過(guò)壓迫達(dá)到止血目的，其余通過(guò)縫扎止血。所有患者均一次吻合成功，指檢吻合口完整光滑，吻合口在齒線上1.0cm左右20例，1.0～1.5cm88例。吻合后100例脫出的痔塊完全回縮至肛管內(nèi)，8例回縮不完全，追加外切內(nèi)扎手術(shù)。術(shù)后并發(fā)尿潴留53例，其中47例需予導(dǎo)尿，其余理療后自行排出。肛門明顯疼痛者27例，均注射麻醉類鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后排便少量出血者18例，未予處理，一般在術(shù)后1周左右緩解。術(shù)后肛門水腫者7例，經(jīng)局部用藥后緩解。術(shù)后2例在3周后出現(xiàn)大便排出困難，指檢吻合口無(wú)狹窄，給予灌腸后解除。本組沒有出現(xiàn)直腸陰道瘺。　　3討論隨著肛墊學(xué)說(shuō)的產(chǎn)生和被廣泛接受，PPH術(shù)式在國(guó)內(nèi)

5、外迅速推廣。PPH手術(shù)是通過(guò)環(huán)狀切除痔核上緣的黏膜和黏膜下層組織并同步吻合切口，使脫垂的肛墊懸吊固定，恢復(fù)其正常解剖位置，同時(shí)阻斷肛墊的大部分血供，使充血肥大的痔核逐漸萎縮達(dá)到治療效果［1，2］。3.1PPH手術(shù)適應(yīng)證一般認(rèn)為PPH最適用于三、四期環(huán)內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔。但本組有16例合并有血栓外痔，23例合并結(jié)締組織外痔，在PPH術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行相關(guān)手術(shù)處理，術(shù)后效果滿意，肛門呈平整或基本平整，無(wú)皮贅突出。對(duì)既往有內(nèi)痔硬化劑注射或接受外切內(nèi)扎手術(shù)者，再次行PPH術(shù)，術(shù)后未見明顯出血，無(wú)感染及吻合口狹窄等并發(fā)癥。這是因?yàn)榧韧墀煵课欢嘣邶X線附近，而與PPH術(shù)切除、吻合的部位不在同一平面，但術(shù)前

6、需指檢確認(rèn)直腸下段黏膜與肌層非融合固定，以免引起吻合口出血或狹窄。對(duì)局部有瘢痕粘連者或痔上組織有病變、黏膜無(wú)法上提者，合并炎性腸病或肛門狹窄者等則屬于PPH手術(shù)禁忌證。3.2手術(shù)要點(diǎn)3.2.1麻醉宜選擇骶麻或腰麻,可獲得肛門松弛，充分暴露術(shù)野，且因?yàn)榍袛囵つr(shí)患者多有明顯的下腹痛,所以不用局麻。旋緊吻合器時(shí)靜注鎮(zhèn)痛劑可減輕下腹?fàn)砍锻础?.2.2荷包縫合荷包縫合高度應(yīng)在齒線上3～4cm，以保證吻合口在齒線上1～5cm左右，若縫合過(guò)高，則肛墊向上懸吊作用減弱，痔塊回縮不完全。反之縫合過(guò)低，易引起術(shù)后疼痛、出血、感覺性大便失禁。對(duì)于痔核脫出嚴(yán)重者應(yīng)行雙荷包。荷包縫合深度應(yīng)在黏膜下，太淺易引起黏膜撕脫

7、，吻合圈不完整。過(guò)深則易損傷括約肌，引起吻合口狹窄。對(duì)于女性，在荷包縫合前位黏膜及吻合器擊發(fā)前，一定常規(guī)行陰道檢查，切忌把陰道后壁牽入吻合器釘倉(cāng)內(nèi)。3.2.3吻合口檢查對(duì)于吻合口出血部分可以壓迫止血，活動(dòng)性出血需縫扎止血。3.3療效PPH手術(shù)不切除肛墊，肛周無(wú)切口，肛門括約肌無(wú)損傷，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕或無(wú)疼痛，住院時(shí)間短，病人恢復(fù)快，不易發(fā)生肛門狹窄及肛門失禁。因此，PPH