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1、腔鏡輔助乳暈小切口徑路甲狀腺手術(shù)26例報(bào)告作者：謝紅芳葛明華譚卓陳偉平賞金標(biāo)【關(guān)鍵詞】甲狀腺 腔鏡 乳暈小切口 甲狀腺腫塊在臨床診療中較常見(jiàn)，尤以20～40歲女性好發(fā)。2000年Ohgami等［１］報(bào)道了頸部無(wú)瘢痕雙乳徑路的腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)。作者2005年11月至2007年10月取雙乳暈小切口徑路的腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)26例，獲得較好的頸部皮膚無(wú)疤痕效果。報(bào)告如下?！ ?臨床資料 1.1一般資料 本組26例，其中男5例，女21例，年齡14～49歲(平均35歲)；病理診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例、甲狀腺癌5例；術(shù)前超聲檢查腫瘤直徑0.5～5.0cm(平均2.48
2、cm)。其中行甲狀腺腺葉切除術(shù)20例，甲狀腺大部切除術(shù)6例?！ ?.2手術(shù)方法 氣管插管全麻,病人取仰臥位,頸肩部墊枕,術(shù)者站在病人的右側(cè)或左側(cè),監(jiān)視器放在病人的頭端,助手站在術(shù)者的對(duì)側(cè)。先于雙乳頭連線中點(diǎn)（乳溝區(qū)）切1cm的皮膚切口至深筋膜層,用無(wú)損傷分離棒多方向皮下分離,建立置管通道及部分空間。置入10mmTrocar和10mm腔鏡,注入CO2壓力至6mmHg左右。然后在左右乳暈上緣各切0.5cm的切口,于乳腺淺面皮下置入0.5cm4Trocar，腔鏡直視下用超聲刀分離胸前皮瓣達(dá)鎖骨上窩水平,頸部皮瓣沿頸闊肌下層面分離,上方達(dá)甲狀軟骨，兩側(cè)皮瓣達(dá)胸鎖乳突肌
3、外側(cè)，建立人工腔隙。用超聲刀縱形切開(kāi)頸白線，用鉗子牽開(kāi)頸前肌群，探查甲狀腺，如瘤體偏大暴露困難，則離斷瘤側(cè)頸前肌群，完全暴露甲狀腺外包膜。若腺體較大，可在頸外用絲線縫吊。擬行甲狀腺部分切除時(shí)，尋找到甲狀腺結(jié)節(jié)后，用超聲刀直接將結(jié)節(jié)及周圍部分腺體切除，注意保留后側(cè)部分腺體以防喉返神經(jīng)損傷，盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)區(qū)域用超聲刀切斷。如行甲狀腺腺葉切除術(shù)，先用超聲刀切斷甲狀腺峽部，提起腺體，暴露氣管側(cè)壁，接著從下外側(cè)向上游離甲狀腺，在分離局部時(shí)小心避免損傷喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)在氣管食管溝處因腫瘤壓迫可出現(xiàn)移位，但其入喉部位較恒定，多位于甲狀軟骨下角0.5cm范圍入喉，入喉前多分
4、為2支，少數(shù)為1支或3～5支，呈灰白色。予局部顯露后可用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，顯露喉返神經(jīng)同時(shí)掀起腺體向內(nèi)上暴露甲狀腺上動(dòng)脈,游離上極血管用超聲刀凝固切斷之,游離甲狀腺周邊掀起過(guò)程中，注意識(shí)別甲狀旁腺，尤其是上極部位旁腺位置較恒定，且與腺體界線較明確。完整切除甲狀腺及腫瘤，切除的標(biāo)本放在標(biāo)本袋中取出，避免腫塊破裂，如瘤體較大，可適當(dāng)延長(zhǎng)乳溝區(qū)切口。術(shù)中冷凍切片檢查如證實(shí)為良性病變，則可結(jié)束手術(shù)，甲狀腺創(chuàng)面不需縫合，用蒸餾水沖洗創(chuàng)腔，嚴(yán)密止血后，用3-0可吸收縫線縫合頸前肌及頸白線，自一側(cè)乳暈切口置入一根負(fù)壓引流管從頸白線縫合空隙處置入甲狀腺手術(shù)區(qū)，縫合皮膚切口
5、；如為甲狀腺癌，需作頸清術(shù)時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)?！ ?結(jié)果26例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間50～150min(平均104.5min)；術(shù)中出血20～50ml(平均30ml)。術(shù)后3～4d拔出引流管。無(wú)損傷喉返神經(jīng)病例，1例術(shù)后3d出現(xiàn)聲嘶，經(jīng)藥物處理，15d后恢復(fù)；術(shù)后無(wú)嗆咳病例；無(wú)術(shù)中及術(shù)后大出血，2例因游離皮瓣時(shí)超聲刀灼傷胸部皮膚，導(dǎo)致局部燙傷，經(jīng)對(duì)癥處理后愈合；4例出現(xiàn)皮下氣腫，予加壓包扎后消失；3例出現(xiàn)皮下瘀癍，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。因冷凍病理檢查提示癌2例，轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)1例。術(shù)后石蠟病理證實(shí)為癌3例再次手術(shù)2例。術(shù)后住院時(shí)間2～7d(平均3.8d)。病人均對(duì)術(shù)后頸部及
6、胸前的皮膚切口效果滿意?！ ?討論 3.1應(yīng)用價(jià)值 腔鏡下甲狀腺手術(shù)可獲得較好的皮膚切口疤痕效果。近幾年來(lái)許多學(xué)者探索出不同的手術(shù)方法［２］，包括胸骨上徑路、鎖骨下徑路、腋徑路和雙乳暈徑路。胸骨上徑路雖手術(shù)操作時(shí)與甲狀腺近，分離創(chuàng)面較小，切口也較常規(guī)開(kāi)放手術(shù)小，但頸部仍留有疤痕；腋徑路雖有美容效果，但處理對(duì)側(cè)的甲狀腺和甲狀旁腺非常困難，其手術(shù)并發(fā)癥較多。雙乳暈徑路手術(shù)中顯露充分，視野清晰，可同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺病灶，頸部無(wú)切口，胸部疤痕小，切口部位隱蔽?！ ?.2手術(shù)指征 腔鏡甲狀腺手術(shù)雖有術(shù)后切口疤痕隱蔽，但其手術(shù)空間較小，且頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍鄰近存在
7、重要的神經(jīng)及血管，易損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及重要血管，故其安全性和可行性依賴于嚴(yán)格而準(zhǔn)確的病例選擇，其中腫瘤大小是最重要的因素。對(duì)此許多作者提出不同看法，Inabnet等［２］認(rèn)為直徑1～3cm的單個(gè)結(jié)節(jié)或腺瘤是最好的適應(yīng)證，如果腫瘤直徑>3cm或是多發(fā)、甲亢、頸部手術(shù)史及矮胖病人是相對(duì)適應(yīng)證，而甲狀腺癌是禁忌證。王存川等［３］認(rèn)為其適應(yīng)證為甲狀腺腫瘤直徑≤5cm，若雙側(cè)甲狀腺多個(gè)腫瘤，最大直徑應(yīng)≤4cm。本組中有7例腫瘤直徑5cm左右，手術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，增加操作難度。故作者認(rèn)為，腫瘤大小并不是衡量手術(shù)的絕對(duì)條件，條件允許仍
8、可腔鏡手術(shù)治療。相對(duì)而言
