醫(yī)藥學醫(yī)學畢業(yè)論文 神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應用

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1、湖南師范大學本科畢業(yè)論文考籍號：XXXXXXXXX姓名：XXX專業(yè)：醫(yī)藥學醫(yī)學論文題目：神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應用指導老師：XXX二〇一一年十二月十日周圍神經(jīng)損傷后肢體傷殘率較高，本世紀以來人們試用多種修復方法以提高療效。Smith(1964年)應用神經(jīng)束膜縫合術(shù)，將神經(jīng)功能優(yōu)良率由神經(jīng)外膜縫合時的50％一60％提高到70％一80％。應用神經(jīng)移植或神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)治療神經(jīng)缺損，也有較好的效果。但由于神經(jīng)端端縫合時對感覺束和運動束缺乏準確、實用的定位方法；長段、粗大神經(jīng)缺損時移植物來源困難；非自體神經(jīng)移植物缺乏有效的神經(jīng)再生微環(huán)境，尚未完全過渡到臨床[1]。有些方

2、法在取得一定療效的同時，又帶來某些問題[2,3]。近年來神經(jīng)端側(cè)縫合研究的進展，為臨床治療周圍神經(jīng)損傷提供了新思路[4—14]。一、神經(jīng)端側(cè)縫臺的改革　　神經(jīng)端側(cè)縫合術(shù)是將損傷后的神經(jīng)遠斷端縫到一條正常神經(jīng)的側(cè)方，供神經(jīng)干的外膜可開窗或不開窗，并不損傷供神經(jīng)束?！　”臼兰o初，Ballance首先報道了應用面神經(jīng)與副神經(jīng)端側(cè)縫合治療面神經(jīng)麻痹，術(shù)后出現(xiàn)面部與肩同步運動。Viterbo等[5]將大鼠腓神經(jīng)切斷后與脛神經(jīng)(外膜不開窗)端側(cè)縫合，7．7個月后，腓神經(jīng)遠端平均有498條再生纖維，75％的脛前肌有再生神經(jīng)支配，說明正常的供神經(jīng)可發(fā)出側(cè)枝并傳導電刺激，神

3、經(jīng)外膜對側(cè)枝發(fā)芽不構(gòu)成絕對障礙。洪光祥等[11]使用神經(jīng)移植段做兩處端側(cè)縫合，與直接端側(cè)縫合及端端縫合進行比較，各組結(jié)果差異無顯著性。然而也有不同結(jié)論，Bertelli等[8]用纖維蛋白膠做大鼠尺神經(jīng)移植段與正中神經(jīng)端側(cè)吻合，3—6個月后，通過握力測試、辣椒素試驗和熱板試驗，沒有發(fā)現(xiàn)感覺和運動功能恢復，認為神經(jīng)外膜、束膜和基底膜是阻止側(cè)枝發(fā)芽的有效屏障?！　≡谂R床上，Viterbo等[12]對臂叢根性撕脫傷通過多組神經(jīng)移植與膈神經(jīng)行端側(cè)縫合，術(shù)后1年在電生理上觀察到神經(jīng)再生現(xiàn)象。陳振兵等[13]發(fā)現(xiàn)有3例在切取腓腸神經(jīng)后，將其遠斷端與腓淺神經(jīng)行端側(cè)縫合，經(jīng)

4、過9—10個月隨訪，足外側(cè)感覺正常，腓淺神經(jīng)支配區(qū)也無異常。羅永湘等[14]對兩側(cè)陳舊性尺神經(jīng)缺損患者分別于肘部及前臂遠端將尺神經(jīng)與正中神經(jīng)端側(cè)縫合，經(jīng)8—14個月隨訪，感覺恢復滿意，手內(nèi)在肌功能亦有不同程度的恢復。二、神經(jīng)端側(cè)縫合后再生機制　　神經(jīng)端側(cè)縫合后的側(cè)枝發(fā)芽再生機制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)?！　?．接觸引導作用：動物實驗中發(fā)現(xiàn)，端側(cè)縫合處神經(jīng)外膜完整，有連續(xù)的血管網(wǎng)跨過縫合口。良好的端側(cè)接觸、組織結(jié)構(gòu)上的愈合為神經(jīng)再生提供了解剖學基礎(chǔ)。如果端側(cè)縫合處接觸緊密，則再生神經(jīng)纖維通過多，長入植入段的距離長，表明了接觸引導過程中基膜管的基礎(chǔ)[15]

5、。　　2．化學誘導作用：神經(jīng)損傷后，所支配的靶器官(骨骼肌，腺體等)及Schwann細胞產(chǎn)生大量的神經(jīng)生長因子(nervegrowthfactor，NGF)，可促使完整的軸突萌出側(cè)枝[16]。Mearow等[17]推測NGF在端側(cè)縫合處借供神經(jīng)膜的胞飲作用進入軸突內(nèi)，再經(jīng)軸漿逆行運輸至神經(jīng)元胞體，從而發(fā)揮其調(diào)節(jié)神經(jīng)元代謝、促使軸突側(cè)枝發(fā)芽生長的作用。目前認為在側(cè)枝發(fā)芽過程中有多種營養(yǎng)因子發(fā)揮作用，但尚不清楚軸突如何透過“絕緣”的神經(jīng)束膜和外膜感受這些活性物質(zhì)，可能與供神經(jīng)中溶酶體及損傷神經(jīng)Wallerian變性后吞噬細胞的共同作用有關(guān)。三、端側(cè)縫合后對供神

6、經(jīng)的影響　　常用的切取神經(jīng)干或部分神經(jīng)束移位、神經(jīng)段移植等術(shù)式都會產(chǎn)生不同程度的供區(qū)功能影響。與之相比，神經(jīng)端側(cè)縫合不會造成供神經(jīng)支配區(qū)一過性或永久性的感覺或運動異常。Lundburg等[7]和Tham等[9]對供神經(jīng)遠端的檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯的Wallerian變性現(xiàn)象。洪光祥等[11]通過對供神經(jīng)干(脛神經(jīng))遠近端的神經(jīng)纖維數(shù)目和神經(jīng)束截面積定量分析和超微結(jié)構(gòu)觀察，結(jié)果與正常側(cè)差異無顯著性，說明供神經(jīng)在萌出側(cè)枝的同時，并不影響其自身結(jié)構(gòu)與功能。臨床觀察亦證實了這一點[13，14]。四、端側(cè)縫合與端端縫合的比較　　神經(jīng)端端縫合的療效已為多年臨床實踐所證實。目

7、前為止，動物實驗(多為大鼠)表明神經(jīng)端側(cè)縫合后確實存在著較強的再生能力。但是僅觀察到有無再生神經(jīng)纖維并不能判定某種修復方法的優(yōu)劣，周圍神經(jīng)損傷修復后重要的是恢復肢體的運動功能。Lundburg等[7]用腓神經(jīng)與脛神經(jīng)端側(cè)縫合，術(shù)后90d脛前肌收縮力達到正常的60％。Tham等[9]將大鼠脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)頭運動支切斷，遠端與脛神經(jīng)端側(cè)縫合，12周后腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的濕重為正常的73％，肌纖維截面積為72％，肌收縮力為60％。曹學誠等[18]通過測定乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性，比較端側(cè)與端端縫合后遠端再神經(jīng)化能力，發(fā)現(xiàn)前者僅為后者的2／3，提示應慎重評價和使用端側(cè)縫合法。

8、目前此項研究集中在兩個方面：一是運動纖維萌出數(shù)量和來源。除了常用的