神經端側縫合法探究及應用

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1、神經端側縫合法探究及應用周圍神經損傷后肢體傷殘率較高，本世紀以來人們試用多種修復方法以提高療效。Smith（1964年）應用神經束膜縫合術，將神經功能優(yōu)良率由神經外膜縫合時的50%—60%提高到70%—80%。應用神經移植或神經轉位術治療神經缺損，也有較好的效果。但由于神經端端縫合時對感覺束和運動束缺乏準確、實用的定位方法；長段、粗大神經缺損時移植物來源困難；非自體神經移植物缺乏有效的神經再生微環(huán)境，尚未完全過渡到臨床［1］。有些方法在取得一定療效的同時，又帶來某些問題［2,3］。近年來神經端側縫合研究的進展，為臨床治療周圍神經損傷提供了新思路［4—14］o一、

2、神經端側縫臺的改革神經端側縫合術是將損傷后的神經遠斷端縫到一條正常神經的側方，供神經干的外膜可開窗或不開窗，并不損傷供神經束。本世紀初，Ballance首先報道了應用面神經與副神經端側縫合治療面神經麻痹,術后出現面部與肩同步運動。Viterbo等［5］將大鼠腓神經切斷后與脛神經（外膜不開窗）端側縫合，7.7個月后，腓神經遠端平均有498條再生纖維，75%的脛前肌有再生神經支配，說明正常的供神經可發(fā)出側枝并傳導電刺激，神經外膜對側枝發(fā)芽不構成絕對障礙。洪光祥等［11］使用神經移植段做兩處端側縫合，與直接端側縫合及端端縫合進行比較，各組結果差異無顯著性。然而也有不同

3、結論，Bertelli等［8］用纖維蛋白膠做大鼠尺神經移植段與正中神經端側吻合，3-6個月后，通過握力測試、辣椒素試驗和熱板試驗，沒有發(fā)現感覺和運動功能恢復，認為神經外膜、束膜和基底膜是阻止側枝發(fā)芽的有效屏障。在臨床上，Viterbo等［12］對臂叢根性撕脫傷通過多組神經移植與膈神經行端側縫合，術后1年在電生理上觀察到神經再生現象。陳振兵等［13］發(fā)現有3例在切取腓腸神經后，將其遠斷端與腓淺神經行端側縫合，經過9—10個月隨訪，足外側感覺正常，腓淺神經支配區(qū)也無異常。羅永湘等［14］對兩側陳舊性尺神經缺損患者分別于肘部及前臂遠端將尺神經與正中神經端側縫合，經8—

4、14個月隨訪，感覺恢復滿意，手內在肌功能亦有不同程度的恢復。二、神經端側縫合后再生機制神經端側縫合后的側枝發(fā)芽再生機制尚不明確，可能與以下因素有關。1.接觸引導作用：動物實驗中發(fā)現，端側縫合處神經外膜完整，有連續(xù)的血管網跨過縫合口。良好的端側接觸、組織結構上的愈合為神經再生提供了解剖學基礎。如果端側縫合處接觸緊密，則再生神經纖維通過多，長入植入段的距離長，表明了接觸引導過程中基膜管的基礎［15］。2.化學誘導作用：神經損傷后，所支配的靶器官（骨骼肌，腺體等）及Schwann細胞產生大量的神經生長因子（nervegrowthfactor,NGF）,可促使完整的軸突

5、萌出側枝［16］。Mearow等［17］推測NGF在端側縫合處借供神經膜的胞飲作用進入軸突內，再經軸漿逆行運輸至神經元胞體，從而發(fā)揮其調節(jié)神經元代謝、促使軸突側枝發(fā)芽生長的作用。目前認為在側枝發(fā)芽過程中有多種營養(yǎng)因子發(fā)揮作用，但尚不清楚軸突如何透過"絕緣”的神經束膜和外膜感受這些活性物質，可能與供神經中溶酶體及損傷神經Wai1erian變性后吞噬細胞的共同作用有關。三、端側縫合后對供神經的影響常用的切取神經干或部分神經束移位、神經段移植等術式都會產生不同程度的供區(qū)功能影響。與之相比，神經端側縫合不會造成供神經支配區(qū)一過性或永久性的感覺或運動異常。Lundburg

6、等［7］和Tham等［9］對供神經遠端的檢查，未發(fā)現明顯的Wallerian變性現象。洪光祥等［11］通過對供神經干（脛神經）遠近端的神經纖維數目和神經束截面積定量分析和超微結構觀察，結果與正常側差異無顯著性，說明供神經在萌出側枝的同時，并不影響其自身結構與功能。臨床觀察亦證實了這一點［13,14］o四、端側縫合與端端縫合的比較神經端端縫合的療效已為多年臨床實踐所證實。目前為止，動物實驗（多為大鼠）表明神經端側縫合后確實存在著較強的再生能力。但是僅觀察到有無再生神經纖維并不能判定某種修復方法的優(yōu)劣，周圍神經損傷修復后重要的是恢復肢體的運動功能。Lundburg等

7、［7］用腓神經與脛神經端側縫合,術后90d脛前肌收縮力達到正常的60%。Tham等［9］將大鼠脛神經的腓腸內側頭運動支切斷，遠端與脛神經端側縫合，12周后腓腸肌內側頭的濕重為正常的73%,肌纖維截面積為72%,肌收縮力為60%o曹學誠等［18］通過測定乙酰膽堿轉移酶活性，比較端側與端端縫合后遠端再神經化能力，發(fā)現前者僅為后者的2/3,提示應慎重評價和使用端側縫合法。目前此項研究集中在兩個方面：一是運動纖維萌出數量和來源。除了常用的有髓神經纖維計數，Chen等［10］使用辣根過氧化物酶示蹤技術，分析大鼠脛腓神經端側縫合后脊髓中標記的感覺、運動神經元位置和數量，認為

8、側枝發(fā)芽源于正常的脛神經