家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)

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1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)　　家庭醫(yī)生，即私人醫(yī)生，是對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)行全面的、連續(xù)的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧的新型醫(yī)生。這是小編提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)，一起來(lái)看看吧。　　家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)一　　甲方：　　村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話(huà)：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話(huà)：　　縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話(huà)：　　幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話(huà)：　　乙方：行政村村民小組戶(hù)主姓名：　　家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話(huà)：1　　指導(dǎo)單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話(huà)：0797-XXX　　為提高建檔立卡貧困戶(hù)的醫(yī)療、

2、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。　　一、甲方職責(zé)　　甲方為乙方提供以下服務(wù)：　　1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開(kāi)展一次隨訪(fǎng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開(kāi)展一次隨訪(fǎng)，縣級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢(xún)、就

3、診引導(dǎo)等服務(wù)。各級(jí)簽約醫(yī)生要做好隨訪(fǎng)記錄，建立工作臺(tái)賬。　　2.免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次?！　?.免費(fèi)為所有建檔立卡貧困戶(hù)建立健康檔案（含電子檔案），并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次，對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6

4、次的主動(dòng)健康咨詢(xún)和分類(lèi)指導(dǎo)服務(wù)。咨詢(xún)結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類(lèi)人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行?！　?.提供24小時(shí)免費(fèi)電話(huà)咨詢(xún)，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)?！　?.定期通過(guò)門(mén)診、電話(huà)、上門(mén)等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診?！　?.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線(xiàn)，即“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供

5、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢(xún)?！　?.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對(duì)象的健康狀況，對(duì)有疾病的及時(shí)開(kāi)展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對(duì)口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況。對(duì)貧困戶(hù)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)后還出現(xiàn)高額自付費(fèi)用、可能會(huì)導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對(duì)象，幫扶干部要及時(shí)向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報(bào)。　　以上7項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以提供上門(mén)服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有

6、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開(kāi)展家庭式治療，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由雙方協(xié)商確定。　　為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門(mén)服務(wù)?！　《?、乙方職責(zé)　　1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性?！　?.需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。　　3

7、.積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施?！　∪?、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障?！　∷?、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿(mǎn)意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生?！　∥?、甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)?！　×?、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲

8、、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿(mǎn)后自動(dòng)解約。　　七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。　　甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：乙方(簽名)：　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：　　縣級(jí)醫(yī)生簽名：　　幫扶干部簽字：　　年月日　　家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)二　　甲方：醫(yī)師聯(lián)系電話(huà)：　　乙方(家庭代表)：身份證號(hào)：　　固定電話(huà)：移動(dòng)電話(huà)：　　家庭地址：　　丙方：連平縣衛(wèi)