家庭醫(yī)生(團隊)簽約服務(wù)協(xié)議書

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1、家庭醫(yī)生（團隊）簽約服務(wù)協(xié)議書甲方：村衛(wèi)生站責(zé)任醫(yī)生：電話：乙方:（家庭成員代表）：家庭健康檔案號：家庭成員數(shù)：成員姓名：家庭電話：住址：指導(dǎo)單位：甲、乙雙方共同確定團隊為乙方家庭醫(yī)生團隊。團隊成員：團隊責(zé)任醫(yī)生：電話：手機：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：（一）家庭健康管理服務(wù)。為契約家庭成員優(yōu)先安排在衛(wèi)生院進行健康體檢，并建立統(tǒng)一、規(guī)范、完整的居民健康檔案。同時，根據(jù)結(jié)果提供針對性的健康干預(yù)措施。為續(xù)約居民提供連續(xù)性健康管理

2、服務(wù)，并指導(dǎo)簽約家庭成員開展健康自我管理。及時更新相關(guān)健康資料和信息，并妥善保存。（二）健康咨詢及用藥指導(dǎo)。為契約家庭提供健康咨詢、健康教育材料發(fā)放、家庭護理指導(dǎo)和家庭康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及家庭藥箱管理服務(wù)。（三）就醫(yī)預(yù)約服務(wù)。在簽約團隊所在單位（衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站），契約家庭可通過電話預(yù)約，優(yōu)先為其提供一般診療及健康咨詢服務(wù)。（四）轉(zhuǎn)介診服務(wù)。如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)本區(qū)上級醫(yī)療機構(gòu)診療的患者，在患者或其家屬同意情況下，為契約家庭成員提供轉(zhuǎn)介診服務(wù)，讓契約家庭享受到更快捷、更方便、更專業(yè)的就診及健康保健服務(wù)。（五）協(xié)助辦理特殊門診報銷手續(xù)。（六）基本公共衛(wèi)

3、生服務(wù)。根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范，為簽約家庭中65周歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、6歲以下兒童、高血壓患者、糖尿病患者，患有重性精神病人群提供健康體檢、咨詢及用藥指導(dǎo)管理服務(wù)。二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性，并溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。三、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方應(yīng)及時轉(zhuǎn)診或會診，以保證患者及時、合理診治

4、。四、以上六類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。如涉及基本公共衛(wèi)生服務(wù)以外的收費項目，則按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方、指導(dǎo)單位各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為1年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。甲方（蓋章）：乙方：年月日年月日指導(dǎo)單位（蓋章）：年月日解約時間：解約原因：甲方確認(rèn)：乙方確認(rèn)：指導(dǎo)單位確認(rèn)：監(jiān)督投訴電話：0754—8000000簽約家庭成員信息表編號與戶主關(guān)系姓名性別身份證號碼類別是否參保12345678