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1、ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用11968年Macume首次報(bào)告（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）1974年Kawai和Classen等人首次采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterotomy，EST）治療膽管結(jié)石（commonbileductstones，CBDS）。國內(nèi)80年代診療快速發(fā)展，肝外膽管結(jié)石治療進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。2隨著內(nèi)鏡的配件的改進(jìn)，內(nèi)鏡治療各種膽胰管疾病在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。目前ERCP分為診斷性和治療性兩類.有條件的地方，在診斷膽胰疾病方面MRC
2、P逐漸取代了ERCP，作為治療目的和直接觀察十二指腸乳頭情況，ERCP仍視為主要手段，并廣泛應(yīng)用于臨床。3肝外膽管解剖圖4膽胰管合流正常分型圖5膽胰管合流異常圖胰管各支6影響ERCP診斷因素及預(yù)防7一、胰膽管顯示不清1、插管不當(dāng)、導(dǎo)管進(jìn)入乳頭角度不佳，或插入膽胰管間小凹內(nèi)。可外拉導(dǎo)管、調(diào)節(jié)角度、用抬角器上托導(dǎo)管，向乳頭11-12點(diǎn)方向試插。2、造影劑過濃，以30％泛影葡胺最佳。3、變換體位，可頭低、左右前斜位、右側(cè)位、仰臥位可充分顯示肝內(nèi)外膽管。4、乳頭括約肌成形或EST術(shù)后患者，造影劑排出過快可用氣囊導(dǎo)管造影并維持頭低位。8二、氣泡干擾氣泡來源多來自導(dǎo)管
3、內(nèi)空氣未排凈，膽管下端開放，oddis括約肌成形術(shù)或EST術(shù)后患者腸道氣體進(jìn)入膽道。ERCP少注氣防止十二指腸高壓，注藥前抽凈造影管內(nèi)氣體，采用頭低腳高位?？捎脷饽覍?dǎo)管將氣體排出，置鼻膽管后變換體位。氣泡特點(diǎn)：圓形，上下游動，大小可變形可與小結(jié)石相鑒別。9三、內(nèi)窺鏡的影響內(nèi)鏡與膽胰管交叉或重疊后影響觀察，可提拉內(nèi)鏡至胃腔觀察全部膽胰管影像。10經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù) （Endoscopicspincteromy，EST）11一、EST方法及范圍1、根據(jù)乳頭類型及開口情況常用切開方法有三種：退刀切開法、推進(jìn)刀切開法、電針開窗法。習(xí)慣采用，插管成功進(jìn)入
4、導(dǎo)絲達(dá)膽管內(nèi)用三腔切開刀沿導(dǎo)絲進(jìn)行切開。122、切開范圍：以膽管腸腔內(nèi)隆起作為標(biāo)志（肝外膽管壁段），按情況需要分大中小切開（隆起全部切開，切開隆起2/3，切開隆起1/3）。13小切開中切開14大切開153.電針開窗術(shù)：對插管困難，用退刀及推進(jìn)刀行乳頭括約肌切開困難或壺腹結(jié)石嵌頓者，可行電針開窗術(shù)。開窗時(shí)應(yīng)在乳頭隆起最高點(diǎn)11-12點(diǎn)方向逐層切開，發(fā)現(xiàn)白色管狀隆起時(shí)即為膽管壁，電針打開管壁用造影管試插成功后，再用退刀追加切開。1617二、并發(fā)癥預(yù)防和處理18一般統(tǒng)計(jì)EST并發(fā)癥占7％左右，以出血，穿孔，結(jié)石嵌頓，胰腺炎和膽管炎多見。死亡率1％左右。191、出
5、血－是最常見并發(fā)癥。操作時(shí)盡量使導(dǎo)絲處于11-12點(diǎn)，避免過猛，過快，采用切開與混合電流。切開刀尾端盡量下壓，刀向上托起，自內(nèi)向外切。少量出血，可用鹽水沖洗，或局部噴灑凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1：10000腎上腺素溶液，多數(shù)可達(dá)止血目的。大量出血多損傷十二指腸后動脈，因?yàn)樵搫用}約有5％中末極在膽管前端繞行，出血量大，噴射狀，內(nèi)鏡難止血，應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血。202、穿孔－切開超過膽管十二指腸壁段的結(jié)果。腹透腎臟輪廓影像出現(xiàn)或膈下游離氣體即可證實(shí)。處理：禁食水，有效胃腸減壓，半坐位及補(bǔ)液，全身應(yīng)用有效抗生素，密切觀察，多數(shù)可非手術(shù)治愈。如有腹膜后膿腫形成，
6、則應(yīng)手術(shù)切開引流。213、結(jié)石嵌頓和膽管炎－多見結(jié)石過大及乳頭切開大小有關(guān)，術(shù)后藥物排石也可造成結(jié)石嵌頓，排石后可自愈。必要時(shí)行十二指腸鏡檢查，用導(dǎo)管將結(jié)石推回膽管內(nèi)，如有膿性膽汁則行鼻膽管引流，是防止AOSC有效方法。術(shù)中結(jié)石嵌頓可用應(yīng)急碎石器碎石，再用普通網(wǎng)籃取石。224、急性胰腺炎－多與技術(shù)操作不當(dāng)，藥物刺激，EST時(shí)熱浪沖擊，EST后乳頭水腫胰液排出不暢，結(jié)石梗阻有關(guān)。多為一過性胰腺炎，一周內(nèi)可經(jīng)非手術(shù)治愈。對重癥胰腺炎病人臨床應(yīng)積極處理。EST困難，或反復(fù)多次取石病人，術(shù)后應(yīng)留置鼻膽管引流對防止術(shù)后胰腺炎有益。235、膽囊炎和膽囊穿孔－少見的并發(fā)
7、癥，多見合并有膽囊結(jié)石的病人。EST時(shí)應(yīng)盡量減少通電燒灼次數(shù)，乳頭做足夠切開，通暢膽汁引流，減少膽管內(nèi)壓力。246、乳頭括約肌再狹窄－可再行EST，但應(yīng)注意切開不要過大，防止穿孔。25ERCP在胰膽疾病中的X線表現(xiàn)26一、慢性胰腺炎，胰管結(jié)石ERCP顯示胰管狹窄，擴(kuò)張，迂曲，變形，類似串珠樣改變，或合并胰管結(jié)石。它的特點(diǎn)是炎癥累及范圍廣，一般涉及頭、體、尾全部，與胰腺癌不同。2728二、胰腺癌胰腺癌累及胰管時(shí)出現(xiàn)，局部狹窄，梗阻，破壞或鼠尾狀1、突然中斷型：腫瘤近腸側(cè)胰管顯示正常，腫瘤部的胰管突然梗阻中斷，遠(yuǎn)端胰管不顯影。2、逐漸中斷變細(xì)型：近端胰管逐漸變
8、細(xì)，僵硬，分支消失，繼之中斷，遠(yuǎn)端胰管不顯影。3、狹窄型：胰管一段
