ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用1.ppt

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1、ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用天津市南開(kāi)醫(yī)院微創(chuàng)外科中心消化內(nèi)鏡中心王慶1968年Macume首次報(bào)告（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）1974年Kawai和Classen等人首次采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopicsphincterotomy，EST）治療膽管結(jié)石（commonbileductstones，CBDS）。國(guó)內(nèi)80年代診療快速發(fā)展，肝外膽管結(jié)石治療進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。隨著內(nèi)鏡的配件的改進(jìn)，內(nèi)鏡治療各種膽胰管疾病在臨床上得到了

2、廣泛應(yīng)用。目前ERCP分為診斷性和治療性?xún)深?lèi).有條件的地方，在診斷膽胰疾病方面MRCP逐漸取代了ERCP，作為治療目的和直接觀察十二指腸乳頭情況，ERCP仍視為主要手段，并廣泛應(yīng)用于臨床。肝外膽管解剖圖膽胰管合流正常分型圖膽胰管合流異常圖胰管各支影響ERCP診斷因素及預(yù)防一、胰膽管顯示不清1、插管不當(dāng)、導(dǎo)管進(jìn)入乳頭角度不佳，或插入膽胰管間小凹內(nèi)。可外拉導(dǎo)管、調(diào)節(jié)角度、用抬角器上托導(dǎo)管，向乳頭11-12點(diǎn)方向試插。2、造影劑過(guò)濃，以30％泛影葡胺最佳。3、變換體位，可頭低、左右前斜位、右側(cè)位、仰臥位可充分顯示肝內(nèi)

3、外膽管。4、乳頭括約肌成形或EST術(shù)后患者，造影劑排出過(guò)快可用氣囊導(dǎo)管造影并維持頭低位。二、氣泡干擾氣泡來(lái)源多來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)空氣未排凈，膽管下端開(kāi)放，oddis括約肌成形術(shù)或EST術(shù)后患者腸道氣體進(jìn)入膽道。ERCP少注氣防止十二指腸高壓，注藥前抽凈造影管內(nèi)氣體，采用頭低腳高位?？捎脷饽覍?dǎo)管將氣體排出，置鼻膽管后變換體位。氣泡特點(diǎn)：圓形，上下游動(dòng)，大小可變形可與小結(jié)石相鑒別。三、內(nèi)窺鏡的影響內(nèi)鏡與膽胰管交叉或重疊后影響觀察，可提拉內(nèi)鏡至胃腔觀察全部膽胰管影像。經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（Endoscopicsp

4、incteromy，EST）1974年首先在西德和日本開(kāi)始，成功率90％。優(yōu)勢(shì)：痛苦小，重復(fù)性好，殘石率低，不麻醉，不剖腹，不損傷膽管和十二指腸，不受術(shù)后粘連及年老體弱限制。一、EST方法及范圍1、根據(jù)乳頭類(lèi)型及開(kāi)口情況常用切開(kāi)方法有三種：退刀切開(kāi)法、推進(jìn)刀切開(kāi)法、電針開(kāi)窗法。習(xí)慣采用，插管成功進(jìn)入導(dǎo)絲達(dá)膽管內(nèi)用三腔切開(kāi)刀沿導(dǎo)絲進(jìn)行切開(kāi)。2、切開(kāi)范圍：以膽管腸腔內(nèi)隆起作為標(biāo)志（肝外膽管壁段），按情況需要分大中小切開(kāi)（隆起全部切開(kāi)，切開(kāi)隆起2/3，切開(kāi)隆起1/3）。小切開(kāi)中切開(kāi)大切開(kāi)3、電針開(kāi)窗術(shù)：對(duì)插管困難，用

5、退刀及推進(jìn)刀行乳頭括約肌切開(kāi)困難或壺腹結(jié)石嵌頓者，可行電針開(kāi)窗術(shù)。開(kāi)窗時(shí)應(yīng)在乳頭隆起最高點(diǎn)11-12點(diǎn)方向逐層切開(kāi)，發(fā)現(xiàn)白色管狀隆起時(shí)即為膽管壁，電針打開(kāi)管壁用造影管試插成功后，再用退刀追加切開(kāi)。方法：網(wǎng)籃取石，機(jī)械碎石網(wǎng)籃，經(jīng)口膽道鏡液電碎石，中藥排石。二、并發(fā)癥預(yù)防和處理一般統(tǒng)計(jì)EST并發(fā)癥占7％左右，以出血，穿孔，結(jié)石嵌頓，胰腺炎和膽管炎多見(jiàn)。死亡率1％左右。1、出血－是最常見(jiàn)并發(fā)癥。操作時(shí)盡量使導(dǎo)絲處于11-12點(diǎn)，避免過(guò)猛，過(guò)快，采用切開(kāi)與混合電流。少量出血，可用鹽水沖洗，或局部噴灑凝血酶或孟氏液，或

6、局部粘膜下注射1：10000腎上腺素溶液，多數(shù)可達(dá)止血目的。大量出血多損傷十二指腸后動(dòng)脈，因?yàn)樵搫?dòng)脈約有5％中末極在膽管前端繞行，出血量大，噴射狀，內(nèi)鏡難止血，應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血。2、穿孔－切開(kāi)超過(guò)膽管十二指腸壁段的結(jié)果。腹透腎臟輪廓影像出現(xiàn)或膈下游離氣體即可證實(shí)。處理：禁食水，有效胃腸減壓，半坐位及補(bǔ)液，全身應(yīng)用有效抗生素，密切觀察，多數(shù)可非手術(shù)治愈。如有腹膜后膿腫形成，則應(yīng)手術(shù)切開(kāi)引流。3、結(jié)石嵌頓和膽管炎－多見(jiàn)結(jié)石過(guò)大及乳頭切開(kāi)太小有關(guān)，術(shù)后藥物排石也可造成結(jié)石嵌頓，排石后可自愈。必要時(shí)行十二指腸鏡檢查，用導(dǎo)

7、管將結(jié)石推回膽管內(nèi)，如有膿性膽汁則行鼻膽管引流，是防止AOSC有效方法。術(shù)中結(jié)石嵌頓可用應(yīng)急碎石器碎石，再用普通網(wǎng)籃取石。4、急性胰腺炎－多與技術(shù)操作不當(dāng)，藥物刺激，EST時(shí)熱浪沖擊，EST后乳頭水腫胰液排出不暢，結(jié)石梗阻有關(guān)。多為一過(guò)性胰腺炎，一周內(nèi)可經(jīng)非手術(shù)治愈。對(duì)重癥胰腺炎病人臨床應(yīng)積極處理。EST困難，或反復(fù)多次取石病人，術(shù)后應(yīng)留置鼻膽管引流對(duì)防止術(shù)后胰腺炎有益。5、膽囊炎和膽囊穿孔－少見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)合并有膽囊結(jié)石的病人。EST時(shí)應(yīng)盡量減少通電燒灼次數(shù)，乳頭做足夠切開(kāi)，通暢膽汁引流，減少膽管內(nèi)壓力。6

8、、乳頭括約肌再狹窄－可再行EST，但應(yīng)注意切開(kāi)不要過(guò)大，防止穿孔。ERCP在胰膽疾病中的X線表現(xiàn)一、慢性胰腺炎，胰管結(jié)石ERCP顯示胰管狹窄，擴(kuò)張，迂曲，變形，類(lèi)似串珠樣改變，或合并胰管結(jié)石。它的特點(diǎn)是炎癥累及范圍廣，一般涉及頭、體、尾全部，與胰腺癌不同。二、胰腺癌胰腺癌累及胰管時(shí)出現(xiàn)，局部狹窄，梗阻，破壞或鼠尾狀1、突然中斷型：腫瘤近腸側(cè)胰管顯示正常，腫瘤部的胰管突然梗阻中斷，遠(yuǎn)端胰