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1、ERCP在膽胰疾病中的應(yīng)用價值 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是診斷和鑒別診斷膽胰疾病的重要方法。本科2003年1月至2005年12月，對疑有膽胰疾病的265例患者進(jìn)行ERCP共270例次檢查,同時作治療性ERCP242例次，結(jié)果報告如下?！ ?臨床資料 1.1一般資料 本組265例,其中男119例,女146例,年齡25～89歲。受檢原因:腹痛35例次,腹痛伴發(fā)熱58例次,黃疸104例次,其他原因68例次。曾有膽系手術(shù)史128例，胃手術(shù)史2例（畢II式1例）。合并高血壓13例、冠心病8例、
2、糖尿病36例、慢性肝病15例?！ ?.2方法 采用Pentax-70K電子十二指腸鏡,造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲粗0.035，長240cm。禁食8h以上,術(shù)前肌注安定、654-2及度冷丁。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù)，并給予吸氧（4L/min）。患者取俯臥位,內(nèi)鏡插至十二指腸降段后將內(nèi)鏡拉直,然后行胰膽管選擇性插管造影,根據(jù)ERCP診斷結(jié)果在內(nèi)鏡下進(jìn)行相應(yīng)治療。術(shù)后常規(guī)輸液并使用抗生素預(yù)防感染，3h及次晨檢查血淀粉酶,術(shù)后禁食1～2d?！ ?結(jié)果 2.1診斷 ERCP開展初期(2003年)成功率87
3、.3%(62/71),2004年96.3%(79/82)，2005年98.2%（115/117）。胰膽管均顯影98例次,僅胰管顯影12例次,僅膽管顯影146例次,胰膽管均未顯影14例次。ERCP診斷：膽管結(jié)石177例(其中合并十二指腸乳頭旁憩室31例)，膽管癌11例，乳頭腫瘤7例，膽囊癌侵犯膽總管1例，胰頭癌3例，肝癌2例，膽總管末端腺瘤1例，左肝內(nèi)膽管乳頭狀腺瘤1例，先天性膽管擴(kuò)張癥3例，膽總管隔膜征2例，膽總管下端炎性狹窄6例，縮窄性十二指腸乳頭炎2例，Oddis括約肌功能紊亂（SOD）6例
4、，B-P膽胰管匯合異常1例，膽囊管匯合過低2例，膽漏4例，膽道蛔蟲癥2例，膽囊多發(fā)性結(jié)石23例，Mirrizi氏綜合征1例，慢性胰腺炎1例,肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄5例,未見異常4例。 2.2治療性ERCP 對235例患者行治療性ERCP242例次,包括乳頭括約肌切開后用網(wǎng)籃、碎石器或氣囊取石163例次［其中取石后放置鼻膽管引流(ENBD)102例次］，單獨(dú)行ENBD15例次,膽管塑料支架內(nèi)引流（ERBD）32例次,膽管金屬支架內(nèi)引流（EMBE）5例次，更換塑料支架3例次，十二指腸乳頭炎性狹
5、窄切開術(shù)2例次,膽管狹窄擴(kuò)張術(shù)20例次,膽管蛔蟲取出2例次?！ ?.3并發(fā)癥 本組共發(fā)生并發(fā)癥12例(4.44%),發(fā)生急性胰腺炎8例(2.96%),化膿性膽管炎1例(0.37%),遲發(fā)性切口出血3例（1.11%），均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。 3討論 3.1ERCP的成功率 ERCP已有30多年歷史,由于其操作中難度大，以前國內(nèi)只在大中城市的中心醫(yī)院開展，近年來已逐步推廣開展，目前成功率在90%以上［１］。本組成功率94.8%。分析插管失敗原因,除3例十二指腸球腔狹窄畸形及畢II式胃手術(shù)外,其余
6、11例均與操作者的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度以及器械改進(jìn)有關(guān)。本組受檢對象年齡70歲以上119例(44.9%),在治療性ERCP中,不適合手術(shù)的高齡患者占了相當(dāng)?shù)谋壤?治療性ERCP對高齡患者膽胰疾病的治療是一種安全有效的方法［２］?！ ?.2ERCP的診斷價值 B超、CT等對部分胰膽疾病可進(jìn)行明確診斷,但對乳頭壺腹周圍的結(jié)石、腫瘤等則診斷陽性率低。ERCP對這些疾病的診斷有相當(dāng)優(yōu)勢,可發(fā)現(xiàn)陽性指征并提示病變范圍及程度［３］。本組診斷的先天性膽管擴(kuò)張癥、膽總管隔膜征、膽總管下端炎性狹窄、膽總管末端腺瘤、肝
7、內(nèi)膽管乳頭狀腺瘤、十二指腸乳頭腫瘤、縮窄性十二指腸乳頭炎、SOD、膽胰管匯合異常、膽囊管匯合過低、十二指腸乳頭旁憩室、Mirrizi氏綜合征等此類疾病59例,在ERCP檢查前的B超、CT檢查均未能作出明確診斷。盡管目前MRCP有代替診斷性ERCP的趨勢，但ERCP能通過活檢、取膽汁、胰液等手段,提供生化、組織學(xué)的診斷依據(jù)?！ ?.3治療性ERCP的應(yīng)用價值 治療性ERCP可代替部分膽道外科手術(shù)，還可作為膽道外科手術(shù)的一種補(bǔ)充治療［４］。本組2例在ERCP開展初期因不能深插管而治療失??；取石16
8、3例次無一中轉(zhuǎn)外科手術(shù)，膽總管結(jié)石的治療基本上可代替外科手術(shù)，對膽總管巨大結(jié)石且手術(shù)風(fēng)險大的高齡高?；颊咝蠩RBD術(shù)也取得較好近期效果。急診經(jīng)ENBD術(shù)對重癥急性梗阻性化膿膽管炎可作為首選治療［５］。本組1例82歲高齡重癥患者，當(dāng)時已神志淡漠、重度黃疸、呼吸急促、休克、低氧血癥、皮膚瘀癍，手術(shù)風(fēng)險極大，經(jīng)急診ENBD引流后搶救成功；4例外科手術(shù)并發(fā)膽漏患者，運(yùn)用ENBD保守治療后膽漏痊愈。內(nèi)鏡下ERBD或EMBE對一些失去手術(shù)機(jī)會的膽管癌、乳頭癌、胰頭癌并發(fā)黃疸患者可作為姑息治療，本組15例膽管
