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1、急診剖宮產(chǎn)的麻醉??2008-09-1015:58:13
2、??分類：婦產(chǎn)科麻醉
3、??標簽：
4、字號大中小?訂閱余大松國際和平婦幼保健院麻醉科無論婦產(chǎn)科專科醫(yī)院還是綜合性醫(yī)院，產(chǎn)科急診麻醉都是件令人困惑的事！常常面臨著健康年輕的母親、胎兒的安全；對產(chǎn)科醫(yī)師的診斷與母子的予后時有偏差，如一些胎窘病例可能并不需要急診手術(shù)，少數(shù)病例在母親病情不穩(wěn)定的情況下接受急診手術(shù)可能會導致母親的不幸，胎兒的情況常會隨著母親病情的改善而改善等。這些急診大多數(shù)術(shù)前準備不夠充分，病情了解很難詳細，這就給麻醉醫(yī)師帶來很大風險，甚至有
5、“混亂”場面，這對母嬰和醫(yī)護人員的任何一方都是不利的。然而，已有研究表明，在胎兒某些極端情況下（如臍帶脫垂導致胎心下降，F(xiàn)HR<90bpm），每一分鐘都會導致嚴重的后果（胎兒的PH下降0.03~0.04單位/min；PCO2上升4mmHg，BD上升0.8）。時間就是生命!因此有必要引起對急診剖宮產(chǎn)麻醉的注意，體現(xiàn)急診剖宮產(chǎn)麻醉的“高效”。一，?急診剖宮產(chǎn)的風險:在美國和英國麻醉意外引起的死亡率仍占2.4%，在美國這還是孕婦常見死亡原因排列的第六位。近十年（1980-1990）與麻醉有關(guān)的孕婦死亡病例已下
6、降了近一半。由于區(qū)域麻醉在產(chǎn)科中運用的增多，現(xiàn)麻醉相關(guān)的孕婦死亡率大約為0.17/100000。與區(qū)域麻醉相關(guān)的確切死亡數(shù)已下降了80%，但涉及全身麻醉的死亡數(shù)（主要由氣道問題）卻沒有下降。全身麻醉在剖宮產(chǎn)中引起的死亡率為32/1000000,為區(qū)域麻醉的17倍。由此全身麻醉在美國剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用已有所下降，現(xiàn)大約為15—22%。然而仍然有至少一半麻醉相關(guān)的剖宮產(chǎn)死亡是由全麻誘導中失敗的氣道管理引起。產(chǎn)婦在麻醉誘導中出現(xiàn)插管失敗的比率為1/250，為一般外科急診病人的十倍。不幸的是，此數(shù)據(jù)在近十年并沒有下
7、降。因此，在急診剖宮產(chǎn)中選擇全身麻醉有可能提高孕婦死亡的發(fā)生率。全身麻醉更常運用于急診剖宮產(chǎn)，而區(qū)域麻醉則更常用于非急診。我國急診剖宮產(chǎn)仍是以區(qū)域麻醉為主，特別近幾年CSE的應(yīng)用更是如此。有報道大多數(shù)全麻下發(fā)生的母親死亡率與某些特殊情況相關(guān)，如肥胖癥的病人。在急診剖宮產(chǎn)中根據(jù)病人慎重的選擇麻醉方式已成為麻醉中的關(guān)鍵問題。二、急診剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥：按母體和胎兒情況來分，基本囊括在下表：母體（較少見）胎兒原有疾病或妊娠合并癥急性惡化（胎兒惡化常會發(fā)生）胎兒部分膨出（臍帶脫垂伴心動過緩；肢體先露，無法行臀位取胎
8、術(shù)；頭肩難產(chǎn)）大量出血（急性低血容量可使胎兒惡化）危及胎兒循環(huán)（無反應(yīng)的晚期減速—無變異？；持續(xù)心動過緩；胎兒酸中毒）心臟驟停胎兒損傷（子宮的穿透傷或頓傷；臍帶穿刺導致的損傷）創(chuàng)傷（巨大子宮阻礙外科手術(shù)：如IVC；子宮創(chuàng)傷致胎兒惡化或死亡）三、麻醉選擇locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(Wuzhensaidi
9、nformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame在急診病例中，母親安危和胎兒安危一樣應(yīng)得到考慮，盡管某些情況，全麻優(yōu)于區(qū)域麻醉，但全麻的風險應(yīng)被重視，尤其是有潛在高危因素的產(chǎn)婦（如既往有氣管插管失敗病史、飽胃的產(chǎn)婦等）。在目前情況，麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師要用更多的策略，以減少急診剖宮產(chǎn)全麻的風險。這些策略包括盡早靜脈開放、硬膜外導管留置、腰麻、甚至局麻。當然，產(chǎn)科大出血、凝血功能異常應(yīng)首先考慮全麻。Harris將
10、急診剖宮產(chǎn)分為三型:1)穩(wěn)定型,通常針對母嬰生理狀況穩(wěn)定,但為避免不穩(wěn)定狀況的出現(xiàn)而需剖宮產(chǎn);2)緊急型,是針對母嬰生理狀況不穩(wěn)定,但尚未危及母嬰生命情況;3)即刻型:是即刻會危及母嬰生命的情況。三型麻醉選擇見下表。胎窘麻醉方法選擇方案1.?穩(wěn)定情況慢性子宮胎盤功能不全破膜的異常胎先露麻醉選擇：硬膜外麻醉，脊麻2.?緊急情況難產(chǎn)產(chǎn)鉗失敗破膜的活動性生殖器皰疹感染在活躍期的前次剖宮產(chǎn)沒有胎窘的臍帶脫垂正常胎兒心率變異和迅速恢復的可變胎兒心率減速麻醉選擇：脊麻，可用已存在的硬外麻醉3.?立即情況產(chǎn)婦大出血子
11、宮破裂胎兒心動過緩的臍帶脫垂瀕死的胎兒窘迫（長時間胎兒心動過緩，無胎兒心率變異的遲發(fā)性胎心減速）麻醉選擇：全麻，可用已存在能達到滿意的硬外麻醉（慎重!），局麻，局麻加靜脈鎮(zhèn)痛，四，急診剖宮產(chǎn)可允許的麻醉時間？任何一個提供產(chǎn)科服務(wù)的醫(yī)院都應(yīng)具備應(yīng)對急診剖宮產(chǎn)的能力。雖然沒有證據(jù)表明從決定剖宮產(chǎn)至胎兒娩出時間間隔長短與最終結(jié)局有關(guān)，但是，目前一致的意見是醫(yī)院應(yīng)該具備30分鐘內(nèi)實施剖宮產(chǎn)的能力。有些剖宮產(chǎn)可以在30分鐘后實施，但需注意的是前置胎盤
