急診剖宮產(chǎn)麻醉及注意的問(wèn)題

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1、急診剖宮產(chǎn)麻醉及注意的問(wèn)題張常虹（吉林省通化市中心醫(yī)院麻醉科吉林通化134001）【中圖分類號(hào)】R614【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085（2012）48-0034-02剖宮產(chǎn)手術(shù)涉及母子二條牛命的保護(hù)。急診剖宮產(chǎn)手術(shù)大多數(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分，各項(xiàng)輔助檢查不全面，對(duì)產(chǎn)婦的病情很難了解詳細(xì)，由于時(shí)間緊急，可能會(huì)給麻醉醫(yī)師帶來(lái)一定困難，有必要引起我們的重視。1急診剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)由于時(shí)間緊迫，胎兒胎心率下降（＜90次分鐘），往往需要立即手術(shù)結(jié)束分娩，各項(xiàng)準(zhǔn)備不充分，輔助檢查不全面，麻醉醫(yī)師沒(méi)有充分

2、的時(shí)間了解檢查產(chǎn)婦，有可能產(chǎn)牛對(duì)病情的誤判、疏漏現(xiàn)象發(fā)生。產(chǎn)婦肥胖容易導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉穿刺困難，氣管插管困難，術(shù)后低氧血癥的發(fā)牛；部分產(chǎn)婦已進(jìn)食水，術(shù)中容易發(fā)生惡心嘔吐，甚至是返流誤吸；部分產(chǎn)婦伴有妊高癥，導(dǎo)致臟器功能減退，術(shù)中術(shù)后容易發(fā)生器官功能不全；由于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦體力消耗較大，對(duì)全身麻醉藥耐量降低，這些問(wèn)題都會(huì)給麻醉帶來(lái)麻煩和困難。2麻醉方法的選擇急診剖宮產(chǎn)麻醉選擇，應(yīng)視產(chǎn)婦胎兒的情況適當(dāng)選擇，目前國(guó)內(nèi)的方法,有局部浸潤(rùn)麻醉、硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉、全身麻醉。麻醉選擇時(shí)，母親的安危和胎

3、兒的安危同樣要考慮，Harris將急診剖宮產(chǎn)分為三型（1）穩(wěn)定型：母嬰牛理情況穩(wěn)定；（2）緊急型：母嬰牛理情況不穩(wěn)定，但尚未危及母嬰生命情況;（3）即刻型：即刻會(huì)危及母嬰的牛命情況。針對(duì)不同情況我們醫(yī)院選擇不同的麻醉方法。對(duì)穩(wěn)定型首選硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉;對(duì)緊急型，首選腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)行無(wú)痛分娩已留有硬膜外導(dǎo)管者可肓接行硬膜外麻醉；主要因?yàn)榍闆r緊急，力求麻醉盡快起效爭(zhēng)取時(shí)間。對(duì)即刻型，如產(chǎn)婦大出血，子宮破裂，瀕死的胎兒窒息，要選擇局部浸潤(rùn)麻醉，局麻和靜脈麻醉復(fù)合，全麻或可用已存在的硬膜外麻醉。

4、此類病人麻醉應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，做好對(duì)病人的解釋工作，取得病人的配合。急診剖宮產(chǎn)必須力求在最短的時(shí)間內(nèi)完成麻醉，每延遲1分鐘對(duì)母親和胎兒的生命都有一定的影響。醫(yī)療服務(wù)相關(guān)科室和相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)具備應(yīng)對(duì)急診剖宮產(chǎn)的能力。雖然沒(méi)有證據(jù)表明從決定剖宮產(chǎn)至胎兒娩出時(shí)間間隔長(zhǎng)短與最終結(jié)局相關(guān)，但是，目前一致的意見(jiàn)是醫(yī)院應(yīng)該具備30分鐘內(nèi)實(shí)施剖宮產(chǎn)的能力。由于時(shí)間緊迫，要求麻醉醫(yī)師在產(chǎn)婦入手術(shù)室后，及吋獲得病人詳盡的信息，如既往用藥史，麻醉史、進(jìn)食水的情況。各臟器功能和血液凝血系統(tǒng)情況，做岀麻醉評(píng)估。同吋查看氣道情

5、況，確定有無(wú)潛在的困難氣道，如檢查張口度,牙齒、軟腭及口咽部情況，然后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3麻醉前準(zhǔn)備3.1抗酸藥為避免產(chǎn)婦嘔吐，返流誤吸，要求使用抗酸藥降低胃液的PH值。如H2受體拮抗劑甲氧米呱等，這對(duì)于需經(jīng)靜脈麻醉和全麻以及智障病人應(yīng)作為一次常規(guī)措施。3.2體位為避免產(chǎn)婦下腔靜脈受壓，影響母子的血液供應(yīng)，置左側(cè)臥位，仰臥位吋應(yīng)將子宮推向左側(cè)或?qū)⒂覀?cè)髓部墊高20-30度，產(chǎn)婦頭部應(yīng)放置合適位置，防止舌后墜堵塞氣道及有利于嘔吐物流出。3.3建立通暢的靜脈通道，常規(guī)吸氧在麻醉前、中、后都應(yīng)予以供氧。靜脈輸

6、液應(yīng)給予0.9%氯化鈉，乳酸林格氏液或葡萄糖林格氏液，不要給葡萄糖液。3.4監(jiān)測(cè)包括血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，對(duì)全麻病人要監(jiān)測(cè)呼末CO2和神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)。其次，要查看眼底，球結(jié)膜水腫，末梢循環(huán)情況，以參考是否有輸液過(guò)度，腦水腫，心衰情況發(fā)生。3.5FHR監(jiān)護(hù)，手術(shù)中監(jiān)測(cè)FHR;有一定優(yōu)點(diǎn)，如FHR有改善情況允許。（1）麻醉醫(yī)師可以實(shí)施較完善的區(qū)域麻醉；（2）可為氣管插管失敗的病例提供下一步處理的信息；（3）可容許產(chǎn)科醫(yī)生調(diào)整手術(shù)方案。3.6對(duì)合并大出血、DIC等重癥，應(yīng)做好配血、輸血、血制品、

7、縮宮藥及急救藥品的準(zhǔn)備做到隨時(shí)可取可用。4麻醉實(shí)施4.1fi?膜外麻醉如果病情允許，應(yīng)首先硬膜外麻醉。對(duì)病人呼吸循環(huán)功能影響小，麻醉效果確切。對(duì)高危病人建議應(yīng)用無(wú)痛分娩,早期給予硬膜外麻醉（或硬膜外置管），包括臀位；多胎，先兆子癇糖尿病，心臟疾病和宮內(nèi)胎兒應(yīng)激狀態(tài)（如宮內(nèi)發(fā)育受限羊水過(guò)少），有利于陰道分娩，一旦發(fā)生緊急情況又便于急診剖宮產(chǎn)。對(duì)局部麻醉藥的選擇，原則應(yīng)用起效快的局麻藥，3%氯普魯卡因試驗(yàn)劑量2?3分鐘后就可以決定再給藥。氯普魯卡因起效快母嬰代謝快，且胎兒酸中毒并不增加胎盤對(duì)氯普魯卡因

8、的轉(zhuǎn)運(yùn)。2%利多卡因起效吋間快于羅哌卡因，也是剖宮產(chǎn)常用局麻藥物。如果由于吋間限制硬膜外麻醉效果不完善，可先用0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，取胎兒，不能耽誤嚴(yán)重胎窘。4.2腰駛聯(lián)合麻醉該麻醉起效快，肌肉松弛。但易引低血壓。對(duì)合并大出血病人不宜應(yīng)用。麻醉前應(yīng)保持良好的靜脈通路。麻醉后快速補(bǔ)液。將產(chǎn)婦右側(cè)髓部墊高將子宮推向左側(cè)。發(fā)生低血壓，及時(shí)靜注麻黃堿。腰麻通常使用重比重的鹽酸布比卡因10?12.5mgo然后硬膜外置管做術(shù)后鎮(zhèn)痛。4.3全身麻醉在許多緊急的剖宮產(chǎn)中，特別是合并有大出血