急診剖宮產(chǎn)的麻醉

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1、急診剖宮產(chǎn)的麻醉??2008-09-1015:58:13

2、??分類(lèi)：婦產(chǎn)科麻醉

3、??標(biāo)簽：

4、字號(hào)大中小?訂閱余大松國(guó)際和平婦幼保健院麻醉科無(wú)論婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)院還是綜合性醫(yī)院，產(chǎn)科急診麻醉都是件令人困惑的事！常常面臨著健康年輕的母親、胎兒的安全；對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師的診斷與母子的予后時(shí)有偏差，如一些胎窘病例可能并不需要急診手術(shù)，少數(shù)病例在母親病情不穩(wěn)定的情況下接受急診手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致母親的不幸，胎兒的情況常會(huì)隨著母親病情的改善而改善等。這些急診大多數(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分，病情了解很難詳細(xì)，這就給麻醉醫(yī)師帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)，甚至有“混亂”場(chǎng)面，這對(duì)

5、母嬰和醫(yī)護(hù)人員的任何一方都是不利的。然而，已有研究表明，在胎兒某些極端情況下（如臍帶脫垂導(dǎo)致胎心下降，F(xiàn)HR<90bpm），每一分鐘都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果（胎兒的PH下降0.03~0.04單位/min；PCO2上升4mmHg，BD上升0.8）。時(shí)間就是生命!因此有必要引起對(duì)急診剖宮產(chǎn)麻醉的注意，體現(xiàn)急診剖宮產(chǎn)麻醉的“高效”。一，?急診剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn):在美國(guó)和英國(guó)麻醉意外引起的死亡率仍占2.4%，在美國(guó)這還是孕婦常見(jiàn)死亡原因排列的第六位。近十年（1980-1990）與麻醉有關(guān)的孕婦死亡病例已下降了近一半。由于區(qū)域麻醉在產(chǎn)科中運(yùn)用

6、的增多，現(xiàn)麻醉相關(guān)的孕婦死亡率大約為0.17/100000。與區(qū)域麻醉相關(guān)的確切死亡數(shù)已下降了80%，但涉及全身麻醉的死亡數(shù)（主要由氣道問(wèn)題）卻沒(méi)有下降。全身麻醉在剖宮產(chǎn)中引起的死亡率為32/1000000,為區(qū)域麻醉的17倍。由此全身麻醉在美國(guó)剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用已有所下降，現(xiàn)大約為15—22%。然而仍然有至少一半麻醉相關(guān)的剖宮產(chǎn)死亡是由全麻誘導(dǎo)中失敗的氣道管理引起。產(chǎn)婦在麻醉誘導(dǎo)中出現(xiàn)插管失敗的比率為1/250，為一般外科急診病人的十倍。不幸的是，此數(shù)據(jù)在近十年并沒(méi)有下降。因此，在急診剖宮產(chǎn)中選擇全身麻醉有可能提高孕婦死亡

7、的發(fā)生率。全身麻醉更常運(yùn)用于急診剖宮產(chǎn)，而區(qū)域麻醉則更常用于非急診。我國(guó)急診剖宮產(chǎn)仍是以區(qū)域麻醉為主，特別近幾年CSE的應(yīng)用更是如此。有報(bào)道大多數(shù)全麻下發(fā)生的母親死亡率與某些特殊情況相關(guān)，如肥胖癥的病人。在急診剖宮產(chǎn)中根據(jù)病人慎重的選擇麻醉方式已成為麻醉中的關(guān)鍵問(wèn)題。二、急診剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥：按母體和胎兒情況來(lái)分，基本囊括在下表：母體（較少見(jiàn)）胎兒原有疾病或妊娠合并癥急性惡化（胎兒惡化常會(huì)發(fā)生）胎兒部分膨出（臍帶脫垂伴心動(dòng)過(guò)緩；肢體先露，無(wú)法行臀位取胎術(shù)；頭肩難產(chǎn)）大量出血（急性低血容量可使胎兒惡化）危及胎兒循環(huán)（無(wú)反應(yīng)的

8、晚期減速—無(wú)變異？；持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩；胎兒酸中毒）心臟驟停胎兒損傷（子宮的穿透?jìng)蝾D傷；臍帶穿刺導(dǎo)致的損傷）創(chuàng)傷（巨大子宮阻礙外科手術(shù)：如IVC；子宮創(chuàng)傷致胎兒惡化或死亡）三、麻醉選擇在急診病例中，母親安危和胎兒安危一樣應(yīng)得到考慮，盡管某些情況，全麻優(yōu)于區(qū)域麻醉，但全麻的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)被重視，尤其是有潛在高危因素的產(chǎn)婦（如既往有氣管插管失敗病史、飽胃的產(chǎn)婦等）。在目前情況，麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師要用更多的策略，以減少急診剖宮產(chǎn)全麻的風(fēng)險(xiǎn)。這些策略包括盡早靜脈開(kāi)放、硬膜外導(dǎo)管留置、腰麻、甚至局麻。當(dāng)然，產(chǎn)科大出血、凝血功能異常應(yīng)首先考慮全

9、麻。Harris將急診剖宮產(chǎn)分為三型:1)穩(wěn)定型,通常針對(duì)母嬰生理狀況穩(wěn)定,但為避免不穩(wěn)定狀況的出現(xiàn)而需剖宮產(chǎn);2)緊急型,是針對(duì)母嬰生理狀況不穩(wěn)定,但尚未危及母嬰生命情況;3)即刻型:是即刻會(huì)危及母嬰生命的情況。三型麻醉選擇見(jiàn)下表。胎窘麻醉方法選擇方案1.?穩(wěn)定情況慢性子宮胎盤(pán)功能不全破膜的異常胎先露麻醉選擇：硬膜外麻醉，脊麻2.?緊急情況難產(chǎn)產(chǎn)鉗失敗破膜的活動(dòng)性生殖器皰疹感染在活躍期的前次剖宮產(chǎn)沒(méi)有胎窘的臍帶脫垂正常胎兒心率變異和迅速恢復(fù)的可變胎兒心率減速麻醉選擇：脊麻，可用已存在的硬外麻醉3.?立即情況產(chǎn)婦大出血子

10、宮破裂胎兒心動(dòng)過(guò)緩的臍帶脫垂瀕死的胎兒窘迫（長(zhǎng)時(shí)間胎兒心動(dòng)過(guò)緩，無(wú)胎兒心率變異的遲發(fā)性胎心減速）麻醉選擇：全麻，可用已存在能達(dá)到滿意的硬外麻醉（慎重!），局麻，局麻加靜脈鎮(zhèn)痛，四，急診剖宮產(chǎn)可允許的麻醉時(shí)間？任何一個(gè)提供產(chǎn)科服務(wù)的醫(yī)院都應(yīng)具備應(yīng)對(duì)急診剖宮產(chǎn)的能力。雖然沒(méi)有證據(jù)表明從決定剖宮產(chǎn)至胎兒娩出時(shí)間間隔長(zhǎng)短與最終結(jié)局有關(guān)，但是，目前一致的意見(jiàn)是醫(yī)院應(yīng)該具備30分鐘內(nèi)實(shí)施剖宮產(chǎn)的能力。有些剖宮產(chǎn)可以在30分鐘后實(shí)施，但需注意的是前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝大出血，臍帶脫垂和子宮破裂等情況下還是需要行即刻剖宮產(chǎn)。????Moor

11、e等前瞻性研究了261例產(chǎn)婦因胎窘?jīng)Q定剖腹產(chǎn)到胎兒娩出的時(shí)間間隔對(duì)胎兒結(jié)果的影響。一組是時(shí)間間隔小于30分鐘，另一組是大于30分鐘。分娩時(shí)，兩組臍帶動(dòng)脈血PH分別是7.23±0.09和7.25±0.08(p<0.02)，臍靜脈血PH分別為7.28±0.08和7.31±0.07(p<0.004)。臍帶血酸血癥（臍帶動(dòng)脈