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《告嗜鉻細胞瘤的圍術(shù)期麻醉管理課件》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、病例報告——嗜鉻細胞瘤的圍術(shù)期麻醉管理米衛(wèi)東李寶偉龍健晶一般情況（病例一）女性，28歲，60Kg，術(shù)前診斷——右嗜鉻細胞瘤（6.7*5.6cm）產(chǎn)后出現(xiàn)血壓間斷升高，最高達210/130mmHg，無頭痛、心悸、大汗等癥狀一般情況（病例二）女性，37歲，49Kg，術(shù)前診斷——右嗜鉻細胞瘤（4.6*4.4cm），擬行腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除術(shù)體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，無發(fā)熱、頭痛、心悸、大汗、顏面潮紅等癥狀，偶有血壓升高24h尿CA492.1nmol/24h病例一術(shù)前口服酚芐明2周，血壓維持在130-140/70-100mmHg，心率100-120bpm術(shù)前空腹血糖10-12mmol/l術(shù)前心電圖
2、及超聲心動圖未見明顯異常病例二術(shù)前口服酚芐明2周，血壓維持在130/70mmHg左右，心率約80bpm術(shù)前空腹血糖8-10mmol/l術(shù)前心電圖及超聲心動圖未見明顯異常麻醉準備動靜脈監(jiān)測降壓藥的準備——壓寧定、硝普鈉β受體阻斷劑——艾司洛爾血管活性藥——苯腎、去甲腎麻醉誘導（病例一）入室血壓130/70mmHg，心率95bpm，SpO298%快誘導氣管插管——咪唑安定3mg，芬太尼0.1mg，異丙酚75mg，愛可松40mg插管順利，誘導平穩(wěn)，循環(huán)基本穩(wěn)定誘導成功后行動靜脈穿刺麻醉維持（病例二）采用靜吸復合麻醉維持處理瘤體前即開始小量靜脈泵注硝普鈉控制血壓，處理瘤體時血壓變化不大瘤體切除
3、后血壓也無明顯下降病例一病例二病例二分泌CA腫瘤多為交感神經(jīng)性嗜鉻細胞瘤，90%位于腎上腺髓質(zhì)，10%位于腎上腺以外。正常腎上腺髓質(zhì)合成的兒茶酚胺以腎上腺素為主，去甲腎上腺素僅占15％。腎上腺嗜鉻細胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占3／4，且不受神經(jīng)支配。腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素。故表現(xiàn)有所不同。（1）CA增加>10倍正常——血管高度收縮BP升高、循環(huán)血容量降低20~30%，血液濃縮（2）冠狀血管收縮，心肌氧耗增加，供氧不足——心律失常，充血性心衰，肺水腫（3）體內(nèi)高濃度的CA——腎上腺受體數(shù)量下降、敏感性下降嗜鉻細胞瘤除分泌大量兒茶酚胺，還常伴腎素、血管緊張素醛
4、固酮系統(tǒng)的改變，外周血管處于收縮狀態(tài)，血壓升高，血容量較機體正常生理狀態(tài)減少約30%。術(shù)前1～2周，使用選擇性α1受體阻滯劑使機體收縮的外周血管床逐漸開放擴張，血壓下降。兒茶酚胺、腎素、血管緊張素、加壓素及內(nèi)皮素產(chǎn)生縮血管反應，均通過胞漿內(nèi)Ca2+濃度升高這一共同環(huán)節(jié)。麻醉前準備1、腎上腺素能阻滯藥的應用 1）目的：控制高血壓；減慢心率擴張血管，糾正血容量，防止高血壓危象 -?2受體阻滯藥擴血管藥物 -?受體阻滯藥減慢心率 原則：?-受體阻滯藥2~3天降低血管阻力，HR增快者加用?受體阻滯藥 2、糾正循環(huán)血容量，防止術(shù)后低血壓的發(fā)生麻醉藥物及麻醉方法的選擇的原則1）對心泵效應無明顯抑制
5、作用 2）不增加交感腎上腺系統(tǒng)的興奮性，不增加兒茶酚胺的釋放 3）麻醉作用安全，肌松充分 4）對代謝影響小 5）麻醉性能良好，作用發(fā)生快，消除快，便于調(diào)節(jié) 6）有利于術(shù)中降壓 7）有利于腫瘤切除后恢復血容量和維持血壓手術(shù)方式的選擇開放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)在開展腹腔鏡腎上腺手術(shù)的早期，對于腹腔鏡手術(shù)切除嗜鉻細胞瘤普遍存在顧慮，主要是擔心嗜鉻細胞瘤血運豐富，腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，可能會增加術(shù)中刺激嗜鉻細胞瘤引起血壓劇烈波動的危險。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累，近年來已有許多腹腔鏡手術(shù)成功切除嗜鉻細胞瘤的報道，包括腹主動脈旁嗜鉻細胞瘤及瘤徑11cm的嗜鉻細胞瘤切除術(shù)，而且術(shù)中血壓波動幅度并不比開放手
6、術(shù)更大。目前，比較普遍的觀點認為腹腔鏡手術(shù)適合于直徑<6cm的嗜鉻細胞瘤，此與其他腎上腺腫瘤相同，腫瘤>6cm者惡性比率可能增加；瘤體較大時血運通常會很豐富，手術(shù)難度加大，但對于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富者并非絕對禁忌證。行腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術(shù)采取經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后徑路，目前尚無一致認識，可能更多地取決于術(shù)者所受腹腔鏡訓練和已取得的經(jīng)驗。腫瘤的大小對于選擇何種的腹腔鏡手術(shù)徑路也是一個重要的參考指標。經(jīng)腹腔鏡徑路由于解剖標志清楚，定位容易，手術(shù)視野清晰，可應用于大于5～6cm或癥狀體征明顯的嗜鉻細胞瘤。經(jīng)腹膜后徑路由于操作空間相對較小，一般適用于單側(cè)相對較小的(<5～6cm)癥狀體征較輕的嗜鉻細
7、胞瘤。對正常人腹腔鏡對循環(huán)功能的影響主要與氣腹有關(guān)，氣腹后腹內(nèi)壓上升，CO2吸收入血致PaCO2升高，pH降低，均可興奮交感神經(jīng)使兒茶酚胺分泌增多，心率、血壓便相應升高。全麻病人血中去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)均顯著升高，而硬膜外復合全麻則無顯著變化。這可能與全麻僅抑制大腦高級中樞，而對手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導無阻斷作用，故使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,NE、E分泌增加有關(guān)。全麻復合硬膜外麻醉后則有效阻斷了交感神經(jīng)的傳導通路，N
