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《嗜鉻細胞瘤手術的麻醉及圍術期用藥的選擇》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在教育資源-天天文庫。
1、嗜鉻細胞瘤手術的麻醉 及圍術期用藥的選擇概述是機體嗜鉻組織內生長出來的一種分泌兒茶酚胺的腫瘤，分為有功能型和無功能型嗜鉻細胞瘤大部分為良性，惡性或有轉移者不足10％可見于任何年齡，好發(fā)年齡為40～50歲，女性略高于男性無分泌功能的嗜鉻細胞瘤多以局部腫塊或壓迫周圍組織才被發(fā)現(xiàn)病情常十分兇險圍術期或手術中因為擠壓腫瘤導致大量的兒茶酚胺分泌引起血液動力學的大幅度波動麻醉管理難度非常大，需要熟練的麻醉技術以及術中管理和判斷能力概述病理生理學改變以高血壓及代謝紊亂為主的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)主 要決定于激素的分泌方式及所分泌的
2、激素數(shù)量及比例嗜鉻細胞瘤為自主性分泌，其分泌過程不受神經(jīng)系 統(tǒng)的調節(jié)主要合成和分泌大量的兒茶酚胺，比正常高20～50倍，甚至高達140倍其分泌的激素包括腎上腺素和去甲腎上腺素，以及 少量多巴胺，其中去甲腎上腺素與腎上腺素之比為80：20，與正常分泌之比相反。臨床表現(xiàn)是嗜鉻細胞瘤特征性表現(xiàn)，也是最常見的臨床癥狀可能是陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎之上陣發(fā)性加重50％～60％的病人為持續(xù)性高血壓，其中有半數(shù)病人呈陣發(fā)性加重；40％～50%的病人為陣發(fā)性高血壓，其血壓升高的程度往往較嚴重。高血壓病人可于體位改變、壓
3、迫腹部、活動或排便時發(fā)作三聯(lián)癥：頭痛、心悸、出汗，是嗜鉻細胞瘤高血壓發(fā)作時最常見的部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替，其原因主要是兒茶酚胺突然大量分泌又突然終止而造成的，也見于高濃度的兒茶酚胺引起心力衰竭及嚴重的心律失常，心排血量銳減。高血壓代謝紊亂大量的兒茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同時抑制胰島?-細胞分泌胰島素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出現(xiàn)尿糖脂肪分解代謝加速，血中游離脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少數(shù)發(fā)生惡液質可見病人發(fā)生類似甲狀腺功能亢進的癥狀如基礎代謝率上升，中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時伴有大汗
4、、肌顫或發(fā)熱。心臟病變大量兒茶酚胺引起周圍血管收縮，增加心臟后負荷，同時也直接損害心肌心肌的缺血缺氧逐漸加重，出現(xiàn)退行性心肌變性、壞死，彌漫性心肌水腫、心肌纖維變性，稱為兒茶酚胺心肌病，嚴重時可發(fā)生左心衰竭和肺水腫心電圖及X線檢查，大多有不同程度左心肥厚、高電壓、ST段T波改變，或心動過速等眼底血管呈高血壓病變，視力下降病程較久且嚴重者，可發(fā)生腎血管損害而致腎功能不全。麻醉及手術前的評估及準備術前準備非常重要：沒有進行術前全身狀態(tài)的調整和并發(fā)疾病治療的病人圍術期死亡率可高達45%對于術前已經(jīng)明確診斷的病人，應積極的
5、進行相關疾病的治療和擴容準備有些病人術前腫瘤處于“靜止狀態(tài)”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手術等應激狀態(tài)下可誘發(fā)高血壓危象或休克狀態(tài)，應更加重視（一）病情評估正確病情的評估可使麻醉處理更加積極主動術前可根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)進行必要的檢查與試驗，并通過實驗室檢查血和尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物確定腫瘤分泌激素是以去甲腎上腺素或是以腎上腺素為主必要時進行影像學檢查或動脈造影等方法進行腫瘤的診斷及定位對于腫瘤對心臟的影響應引起足夠的重視，標準導連心電圖或心臟彩超檢查有助于判斷心功能的情況。?腎上腺素能受體阻滯劑和?腎上腺素能受
6、體阻滯劑應用糾正低血容量（二）術前病情的控制?-受體阻滯劑-酚芐明(Pheoxy-oenzarmne)是一種起效緩慢作用時間長的口服藥，降血壓作用 平穩(wěn)，術前2-3周開始口服酚芐明10mg，2次/d，逐 漸增加劑量至血壓控制滿意，大部分患者用至80～200mg/d病情控制較好的標志是血壓正?；虼笾抡?，或高血 壓發(fā)作的頻率減少及程度減輕；高代謝率的癥狀改善， 患者體重增加，出汗減少，血容量恢復不良反應包括體位性低血壓、反射性心動過速、惡心、 鼻塞等。是一種短效制劑除阻斷?1-受體外還可通過對磷酸二脂酶的抑制作用直接
7、松弛血管平滑肌對動、靜脈均有擴張作用，可均衡的減輕衰竭心臟的前后負荷，從而改善心功能一般初始劑量為0.5mg，觀察反應后可給予1mg，3次/日，逐漸增加至3～9mg/d，共2周對于急性病人可加大劑量主要不良反應是直立性低血壓、心悸、頭痛、口干和視力模糊。?-受體阻滯劑-哌唑嗪(prazosin)起效快，持續(xù)時間短(5～10min)兼有?1、?2-受體的阻滯作用，對動、靜脈均有擴張作用，對小動脈擴張作用更強，使周圍血管擴張，動脈壓和肺動脈壓下降多用于高血壓危象以及處理嗜鉻細胞瘤病人圍術期高血壓，對于左心衰竭伴左心充盈
8、壓升高的病人用藥后排血量和每博量增加約40%，充盈壓降低30%一般在控制術中高血壓時以0.1~0.5mg/min速度滴注，也可將10mg酚妥拉明溶入100ml生理鹽水中根據(jù)有創(chuàng)血壓的波動情況調整用量，必要時可以增加濃度如果仍然效果不佳或在治療高血壓危象時，可以單次靜脈注射1mg，觀察效果后可增加劑量或再次注射直至血壓降至所需的水平。?-受體阻滯劑-酚妥拉明(
