呼吸困難的鑒別診斷課件

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1、呼吸困難的鑒別診斷呼吸困難呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，甚至聳肩、點(diǎn)頭樣呼吸嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)頻率、深度、節(jié)律異常正常呼吸呼吸頻率12-20次/minR：HR=1:4，一般體溫升高l℃，呼吸大約增加4次/分。小兒呼吸比成人快，每分鐘可達(dá)20～30次；新生兒的呼吸頻率可達(dá)每分鐘44次成人呼吸深度潮氣量500ml,分鐘通氣量3-10L，一般100ml/kg呼吸節(jié)律病因肺源性呼吸困難(吸氣性、呼氣性和混合性）心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血

2、源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難其它（發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等）引起呼吸困難的常見(jiàn)疾病疾病分類常見(jiàn)疾病肺源性呼吸困難1上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物，甲狀腺壓迫，血腫壓迫，先天畸形如多發(fā)性軟骨炎，2支氣管及肺部疾病感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤創(chuàng)傷因素創(chuàng)傷性濕肺

3、，連枷胸，氣管內(nèi)出血（外傷及纖維支氣管鏡）心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟、艾森曼格綜合癥綜合癥中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、藥物中毒及毒蛇咬傷血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥呼吸困難癥狀紫紺氧飽和度氧分壓改變氧和指數(shù)臨床難點(diǎn)不平行急診處置思路識(shí)別呼吸窘迫，穩(wěn)定生命體征快速處理致命性原因穩(wěn)定患者進(jìn)行分步評(píng)估急性致命性呼吸困難創(chuàng)傷氣道梗阻（異物、喉頭水腫、大量誤吸）張力性

4、氣胸急性肺栓塞重癥哮喘嚴(yán)重肺水腫（心源性、非心源性）問(wèn)診要點(diǎn)年齡、性別、職業(yè)、既往史呼吸困難發(fā)生的誘因呼吸困難發(fā)生的緩急呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系伴隨癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。病因判斷呼吸困難+發(fā)熱：感染性疾病（肺炎、結(jié)核、肺膿腫）呼吸困難+胸痛：肺梗死、氣胸、AMI、胸膜炎呼吸困難+哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘呼吸困難+泡沫痰：急性左心衰、有機(jī)磷中毒呼吸困難+昏迷：DKA、顱內(nèi)病變、尿毒癥、重癥肺炎、中毒查體頸靜脈怒張?zhí)崾居曳繅毫ι撸梢?jiàn)于右心衰竭和心包積液三凹征提示上氣道阻塞桶狀胸提示慢性阻塞性肺病雙肺對(duì)稱性濕羅音可隨體

5、位變化提示左心衰竭雙肺滿布哮鳴音提示支氣管哮喘杵狀指提示支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺間質(zhì)纖維化還需注意患者有無(wú)紫紺、貧血貌、端坐呼吸、心臟雜音、肝腫大、雙下肢水腫等。一側(cè)呼吸音消失氣胸一側(cè)大量胸腔積液巨大占位輔助檢查——SpO2無(wú)創(chuàng)指脈氧，用于缺氧初篩，但不能測(cè)量PaCO2和低通氣SaO2%＞98%，PaO2＞80mmHgSaO2%<90%，PaO2<60mmHg常規(guī)脈氧儀對(duì)貧血和中毒性缺氧的價(jià)值有限影響因素：血壓、體溫、佩戴松緊程度、皮膚顏色，貧血等輔助檢查——血?dú)夥治鲅醴謮?、二氧化碳分壓，還可計(jì)算氧合指數(shù)，同時(shí)了解有無(wú)酸堿失衡及血糖、乳酸水

6、平、電解質(zhì)等血?dú)夥治鲅醴謮号c年齡PaO2＝100－0.33x年齡+/-5mmHg＝其它輔助檢查血常規(guī)心肌酶D-DimerBNP心電圖心彩超胸片心電圖了解患者心臟節(jié)律、房室大小的基本檢查手段，結(jié)合心肌酶譜可明確有無(wú)存在急性心肌梗塞肺栓塞時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)一系列心電圖表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征，肺性P波，右束支傳導(dǎo)阻滯等胸片有無(wú)肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液、腫瘤等其他檢查超聲心動(dòng)肺功能急性呼吸困難的診治識(shí)別不穩(wěn)定患者低血壓、神志改變、低氧或不穩(wěn)定心律失常喘鳴和呼吸費(fèi)力但無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)（懷疑上氣道梗阻）氣管一側(cè)偏移、低血壓、一側(cè)呼吸音消失（懷疑張

7、力性氣胸）呼吸頻率超過(guò)40次/分，呼吸減弱、紫紺和血氧飽和度減低呼吸困難患者的初始評(píng)估評(píng)價(jià)氣道開(kāi)放，聽(tīng)診呼吸音觀察呼吸活動(dòng)，包括輔助肌通氣評(píng)價(jià)病人神志狀檢查生命體征和脈氧飽和度態(tài)監(jiān)護(hù)心律治療原則保持呼吸道通暢改善缺氧支持治療病因治療導(dǎo)致呼吸困難的急癥創(chuàng)傷——外科處理張力性氣胸——排氣減壓氣道異物——解除梗阻heimlish方法過(guò)敏——腎上腺素急性肺栓塞診斷要點(diǎn)——想到PE靜脈血栓形成的易感因素癥狀：呼吸困難、胸痛、咯血或暈厥呼吸增快和肺泡-動(dòng)脈PO2差增大，動(dòng)脈血?dú)庋醴謮号c基于年齡的預(yù)計(jì)值差別大D二聚體升高時(shí)應(yīng)注意排查CTPA或血管造影證

8、據(jù)病歷一患者1:一位68歲的女性患者夜間因急性呼吸困難憋醒。就診于當(dāng)?shù)丶痹\室時(shí)，發(fā)現(xiàn)雙肺喘鳴音和干啰音，但既往沒(méi)有哮喘或過(guò)敏史。經(jīng)給氧、皮下注射腎上腺素以及靜脈注射皮質(zhì)激素治療,