鈍性心臟損傷課件

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1、武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸心外科　　　　　　毛　志　福鈍性心臟損傷的診斷與外科處理鈍性心臟損傷可發(fā)生：心臟挫傷心包破裂心臟裂傷室間隔破裂瓣膜撕裂腱索斷裂發(fā)生率心臟位于胸腔內(nèi)，與頭和四肢相比，胸腔因解剖位置比較特殊而損傷率較低，心臟損傷則更少。第二次世界大戰(zhàn)中心臟損傷的發(fā)生率占整個(gè)胸部創(chuàng)傷的３.3%，越南戰(zhàn)爭(zhēng)中占２.8%，但在1969---1982年間的黎巴嫩戰(zhàn)爭(zhēng)中，心臟損傷發(fā)生率卻上升至14%。發(fā)病原因１．直接暴力：如汽車(chē)事故（約占７７％）、運(yùn)動(dòng)傷、墜落傷等，致傷力直接作用于胸部，使位于胸骨和脊柱間的心臟受到擠壓。２．突然加速或減速：使懸垂于胸腔的心臟被撞擊受傷。3．爆震傷：胸部受暴

2、力沖撞，胸腔內(nèi)壓力突然升高。4．間接暴力：腹部及下肢的嚴(yán)重?cái)D壓傷，使血管內(nèi)靜水壓升高，再加上腹腔內(nèi)臟器上移，膈肌升高，胸腔內(nèi)壓力被驟然增加。5.醫(yī)源性損傷：心內(nèi)手術(shù)、體外心臟按壓、球囊擴(kuò)張術(shù)等。心肌挫傷汽車(chē)事故所致心臟挫傷的發(fā)生率可高達(dá)16—17%，挫傷范圍小、程度輕者，可毫無(wú)癥狀或癥狀輕微；挫傷范圍廣、深度累及心壁全層者，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，可伴有心悸、呼吸困難等。診斷可選下列檢查方法：１.心電圖檢查：60%重度閉合性氣胸?fù)p傷者均有竇性心動(dòng)過(guò)速、房性或室性過(guò)早搏動(dòng)等傳導(dǎo)異常，也可出現(xiàn)類(lèi)似心肌缺血或梗死的ＳＴ段抬高，Ｔ波低平或倒置。２.血清酶學(xué)檢查：ＣＰＫ－ＭＢ（肌酸磷酸激酶－Ｍ

3、Ｂ同功酶）多在心肌挫傷后６－２４小時(shí)達(dá)到高峰，連續(xù)每６－８小時(shí)測(cè)定１次，若發(fā)現(xiàn)酶學(xué)水平升高超過(guò)５％時(shí)可診斷。３.201鉈單光子放射計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)：顯示心肌缺血區(qū)，能預(yù)測(cè)有無(wú)并發(fā)嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)，若顯影陽(yáng)性，應(yīng)對(duì)病人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)７２小時(shí)。4.二維超聲心動(dòng)圖：能識(shí)別挫傷部位的心壁運(yùn)動(dòng)障礙區(qū)，檢測(cè)心腔內(nèi)附壁血栓和心壁內(nèi)血腫，了解瓣膜或腱索乳頭肌的斷裂情況及心包積液，并可評(píng)價(jià)心臟功能。5.心導(dǎo)管檢查和心室造影術(shù)：可監(jiān)測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)情況、間隔穿孔分流量及瓣膜反流量大小。6.111銦抗肌凝蛋白閃爍照相術(shù)：檢查和診斷創(chuàng)傷性心肌挫傷確診率很高。其原理為心肌挫傷時(shí)肌細(xì)胞膜遭受破壞，肌凝蛋白暴露，注

4、入標(biāo)記單克隆抗體得以與之緊密附著，成像效果清晰，有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。治療實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察證實(shí)，心肌挫傷病人易發(fā)生致命性心律失常，且有隱匿至傷后２－３天才開(kāi)始發(fā)作的特點(diǎn)。因此，患者應(yīng)臥床休息觀察２－４周。頭72小時(shí)用Holter心電圖監(jiān)測(cè)，隨時(shí)處理室性或室上性心律失常。治療包括迅速糾正缺氧、低血壓及低血容量。有心包腔積血造成心臟壓塞者，應(yīng)行心包穿刺抽液或行劍突下心包開(kāi)窗引流術(shù)。對(duì)有活動(dòng)性出血者，應(yīng)及早剖胸探查，以解除心臟壓迫和止血。若仍有頑固性心源性休克者，應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏?？墒盏搅己眯Ч?。心包破裂１９３９年前，文獻(xiàn)記載的創(chuàng)傷性心包破裂均為尸檢資料，至１９８３年其死亡率

5、仍然高達(dá)３０％。創(chuàng)傷性心包破裂可分為兩類(lèi)：1.膈心包破裂2.胸膜心包破裂心包破裂的臨床表現(xiàn)極不一致，早期診斷時(shí)應(yīng)注意分析發(fā)紺和ＣＶＰ升高的原因和意義。有時(shí)可出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)、心影擴(kuò)大或氣體陰影以及心包穿刺抽得積血等心包填塞的表現(xiàn)。本病采用保守療法效果不佳，補(bǔ)液僅暫時(shí)改善病情。若心包裂口長(zhǎng)達(dá)８ｃｍ－１２ｃｍ時(shí)，可致心臟脫出移位進(jìn)入胸腔。此時(shí)心臟被心包裂緣嵌閉壓迫，可致病人猝死。因此，病人傷后若出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，應(yīng)緊急剖胸探查，全面檢視并處理可能存在的心臟損傷。然后縫合心包裂口。對(duì)較晚期病人手術(shù)可用Teylon或Dacron片修補(bǔ)心包裂口，然后置入大孔徑引流管充分引流縱隔。心臟

6、裂傷300多年前就有鈍性損傷引起心臟破裂的記載，多數(shù)病人在傷后迅速死亡。Pevec報(bào)道尸檢組四個(gè)心腔破裂的發(fā)生率相近，而存活組（65例）中則見(jiàn)心房破裂多于心室破裂，右心破裂多于左心破裂。其發(fā)生率分別為:RA44.6%，LA21.5%，RV16.9％，LV10.8％，多心腔破裂僅占6.2%。破裂多發(fā)生于心耳和心尖等薄弱處。遇到下列情況時(shí)應(yīng)高度懷疑心臟破裂１．嚴(yán)重低血壓、低血容量與所見(jiàn)損傷程度不符。２．病人對(duì)擴(kuò)容補(bǔ)液沖擊療法等無(wú)明顯反應(yīng)。３．胸管引流提示有活動(dòng)性出血。4．有代謝性酸中毒表現(xiàn)。５．ＣＶＰ升高（＞20cmH2O）、奇脈、發(fā)紺以及面部、四肢和上胸部充血。６．病人意識(shí)模糊

7、或昏迷。７．胸片顯示心影擴(kuò)大、縱隔增寬或存在血胸。一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)，超過(guò)傷后１２小時(shí)手術(shù)者效果不佳。一般選用正中胸骨切口，縱行剪開(kāi)心包，清除積血和血凝塊。用手指壓迫心臟裂口控制出血，然后在指腹下安置縫線閉合裂口。只有１０％病人需在體外循環(huán)下作修補(bǔ)術(shù)。對(duì)有心包壓塞的病人均需術(shù)前先作心包減壓術(shù)，以免麻醉時(shí)病人因血管擴(kuò)張和心肌受抑而突然死亡。資料表明，不少創(chuàng)傷性心臟破裂病人傷后可存活３０分鐘或１小時(shí)。因此，現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)以及后勤保障等都是提高救治成功率不可忽視的重要環(huán)節(jié)。目前打架斗毆、被尖刀銳器刺傷心臟