鈍性肝損傷33例診斷治療體會

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1、鈍性肝損傷33例診斷治療體會〔摘要〕目的:探討鈍性肝損傷的診斷措施和治療方案。方法：回顧分析33例鈍性肝損傷的臨床資料。結(jié)果：Ⅰ級～Ⅱ級19例中除4例因合并脾臟破裂中轉(zhuǎn)手術(shù)外均非手術(shù)治療；Ⅲ級手術(shù)治療9例，非手術(shù)治療2例中轉(zhuǎn)手術(shù)；Ⅳ級以上均手術(shù)治療。結(jié)論：循環(huán)穩(wěn)定的Ⅰ級～Ⅱ級單純肝損傷非手術(shù)治療成功率較高；循環(huán)不穩(wěn)定、有明顯腹膜炎體征者、Ⅳ級以上手術(shù)治療較為穩(wěn)妥?！　　碴P(guān)鍵詞〕鈍性肝損傷；診斷；治療；體會　　DiagnosisandManagementExperienceof33BluntLiverInjur

2、yPatients　　　　肝臟鈍性損傷在胸腹部損傷中較為常見，其發(fā)生率可高達(dá)20％，因其血供豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，常有合并外傷，使得損傷后的處理亦較為棘手。我院自2002年8月至2006年8月收治了鈍性肝臟損傷33例，通過對該組臨床資料的回顧分析，現(xiàn)將我們的體會報告如下。　　1臨床資料和方法　　1．1一般資料本組33例，其中男性25例，女性8例，平均年齡38歲。單純性肝臟損傷13例，合并脾臟損傷9例，肝外膽道損傷2例，合并腹腔其他臟器損傷6例，合并腹部以外其他損傷3例?！　?.2方法按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會臟器損傷委

3、員會(AASTOIS)的肝臟損傷分級〔1〕，Ⅰ級～Ⅱ級19例；Ⅲ級11例；Ⅳ級～Ⅴ級3例；33例患者均常規(guī)行腹部B超檢查，血液動力學(xué)穩(wěn)定者進(jìn)一步行腹部CT檢查。Ⅰ級～Ⅱ級、血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腹膜炎者采取非手術(shù)治療；Ⅲ級、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或有明顯腹膜炎體征或明確合并有腹腔其他臟器損傷者則急診手術(shù)；Ⅳ級以上手術(shù)探查?！　?結(jié)果　?、窦墶蚣?9例中除4例因合并脾臟破裂中轉(zhuǎn)手術(shù)外均非手術(shù)治療；Ⅲ級手術(shù)治療9例，非手術(shù)治療2例中轉(zhuǎn)手術(shù)；Ⅳ級以上均手術(shù)治療。本組33例中術(shù)后并發(fā)膽漏1例，術(shù)后第4天因腹外合并傷死亡1例

4、，其余均痊愈出院?！　?討論　　肝臟雖有胸廓保護(hù)，但因其系體內(nèi)體積最大和實質(zhì)性臟器，質(zhì)地脆弱，無論在胸腹鈍性損傷或穿透傷中都易受累；又因其有豐富的血運、復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和功能，而傷情常較重，易發(fā)生失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率和并發(fā)癥率都較高。鈍性肝臟損傷的病死率可高達(dá)30%〔1〕。　　3．1診斷鈍性肝臟損傷多因撞擊、擠壓、車禍或墜落傷等造成，有明顯上腹部受壓的外傷史，早期主訴右上腹疼痛、出現(xiàn)低血壓、腹脹、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積下降等失血表現(xiàn)者應(yīng)考慮肝臟損傷。腹部B超檢查簡便易行，可提供肝內(nèi)結(jié)構(gòu)受損的情況及肝周圍是

5、否存在積血，對明確診斷和鑒別診斷有很大的幫助。腹部CT掃描可提供精確的肝臟內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞、肝內(nèi)出血、肝包膜下血腫和肝周積血，并能估計出肝外失血量，發(fā)現(xiàn)活動性出血為決定治療方式提供幫助。血液動力學(xué)不穩(wěn)定且無法迅速糾正、不適宜搬動的患者應(yīng)行床頭B超檢查。腹腔診斷性穿刺術(shù)尤適宜于此類患者，對診斷肝臟損傷有幫助意義。有報道腹腔灌洗術(shù)已廣泛用于診斷鈍性肝損傷，其準(zhǔn)確率高達(dá)95％〔2〕，但亦有人認(rèn)為其敏感度高不宜常規(guī)使用〔3〕。需要指出的是，盡管當(dāng)今的影像學(xué)檢查手段為診斷鈍性肝臟損傷提供了極大的方便，但是認(rèn)真仔細(xì)地病史采集

6、、反復(fù)查體、動態(tài)測定血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積對于診斷肝臟損傷出血仍有不可替代的重要作用，而且在診斷肝損傷同時不能忽視肝外并發(fā)損傷的診斷。　　3.2治療鈍性肝臟損傷的治療目前分為非手術(shù)和手術(shù)治療兩種方式。非手術(shù)治療鈍性肝臟損傷已有不少成功的報告，并且已成為一些具有適應(yīng)征的患者的首選治療方式。盡管確定非手術(shù)治療的指征各家不盡相同，一般認(rèn)為對Ⅰ級～Ⅲ級、與肝損傷有關(guān)的出血量500ml；入院時血液動力學(xué)基本穩(wěn)定、無合并腹內(nèi)空臟器損傷的鈍性肝臟損傷均可采用非手術(shù)治療〔2，3〕。非手術(shù)治療除禁飲食、臥床休息、止痛、抗感染等一

7、般治療外，還包括早期的液體復(fù)蘇治療和血液動力學(xué)及患者體征監(jiān)測、腹部CT檢查及后期的并發(fā)癥處理。早期液體復(fù)蘇在治療中占有十分重要地位。肝損傷患者就診時多數(shù)有低血壓休克，快速輸液輸血使患者的血液動力學(xué)穩(wěn)定，一般輸入晶體液1000ml～2000ml，輸血1．5U即可達(dá)到血液動力學(xué)穩(wěn)定者是接受非手術(shù)治療的基本條件。連續(xù)監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的變化是血液動力學(xué)監(jiān)測中能較早提示病情變化的項目。治療中如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的降低，應(yīng)進(jìn)一步檢查明確肝損傷或合并傷有無變化，而不要輕易接受大量輸血，不能忽視腹部或腹外體征的

8、連續(xù)監(jiān)測。腹部CT檢查能夠了解治療效果和病情的進(jìn)展應(yīng)在病情穩(wěn)定或出現(xiàn)變化時復(fù)查。本組病例中接受了非手術(shù)治療的19例分級為Ⅰ級～Ⅱ級患者，入院后早期平均晶體液輸入量為1500ml，接受輸血者輸血量均1U。除血壓、心率、脈搏、呼吸外，每日定時接受血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積監(jiān)測7d～10d。有條件的應(yīng)盡量在ICU中觀察，非手術(shù)治療的并發(fā)癥主要有遺漏合并傷、出血加重、膽汁積聚和肝周膿腫。本組中的4例Ⅰ級～Ⅱ級患者