《心臟鈍性損傷》PPT課件

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1、鈍性心臟損傷的診斷與外科處理鈍性心臟損傷可發(fā)生心臟挫傷冠狀動脈損傷心包破裂心臟裂傷室間隔破裂瓣膜撕裂腱索斷裂發(fā)生率心臟位于胸腔內(nèi)，與頭和四肢相比，胸腔因解剖位置比較特殊而損傷率較低，心臟損傷則更少。發(fā)病原因1.直接暴力：如汽車事故（約占77%）、運動傷、墜落傷等，致傷力直接作用于胸部，使位于胸骨和脊柱之間的心臟受到擠壓。2.突然加速或減速：使懸垂于胸腔的心臟被撞擊受傷。3.爆裂傷：胸部受暴力沖撞，胸腔內(nèi)壓力突然升高。4.間接暴力：腹部及下肢的嚴重擠壓傷，使血管內(nèi)靜水壓升高，再加上腹腔內(nèi)臟器上移，膈肌升高，胸腔內(nèi)壓力被驟然增加。5.醫(yī)源性損傷：心內(nèi)手術(shù)、體外心臟按壓、

2、球囊擴張術(shù)等。心肌挫傷汽車事故所致心臟挫傷的發(fā)生率可高達16—17%，挫傷范圍小、程度輕者，可毫無癥狀或癥狀輕微；挫傷范圍廣、深度累及心壁全層者，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，可伴有心悸呼吸困難等。診斷可選下列檢查方法：1.心電圖檢查：60%重度閉合性氣胸損傷者均有竇性心動過速、房性或室性過早搏動等傳導異常，也可出現(xiàn)類似心肌缺血或梗死的ST段抬高，T波低平或倒置。2.血清酶學檢查：CPK—MB（肌酸磷酸激酶—MB同工酶）多在心肌挫傷后6—24小時達到高峰，連續(xù)每6-8小時測定一次，若發(fā)現(xiàn)酶學水平升高超過5%時可診斷。3.2o1鉈單光子放射計算機斷層照相術(shù)：顯示心肌缺血區(qū)，能預測有

3、無并發(fā)嚴重心律失常的危險，若顯影陽性，應(yīng)對病人嚴密監(jiān)測72小時。4.二維超聲心動圖：能識別挫傷部位的心壁運動障礙區(qū)，檢測心腔內(nèi)腹壁血栓和心壁內(nèi)血腫，了解瓣膜或腱索乳頭肌的斷裂情況及心包積液，并可評價心臟功能。5.心導管檢查和心室造影術(shù)：可監(jiān)測心肌運動情況、間隔穿孔分流量及瓣膜反流量大小。6.111銦抗肌凝蛋白閃爍照相術(shù)：檢查和診斷創(chuàng)傷性心肌挫傷確診率很高。其原理為心肌挫傷時肌細胞膜遭受破壞，肌凝蛋白暴露，注入標記單克隆抗體得以與之緊密附著，成像效果清晰，有很高的臨床應(yīng)用價值。治療實驗室研究和臨床觀察證實，心肌損傷病人易發(fā)生致命性心律失常，且有隱匿致傷后2—3天才開始

4、發(fā)作的特點。因此，患者應(yīng)臥床休息觀察，2-4周。前72小時用Holter心電圖監(jiān)測，隨時處理室性或室上性心律失常。治療包括迅速糾正缺氧、低血壓及低血容量。有心包腔積血造成心臟壓塞著，應(yīng)行信報穿刺抽液或行劍突下心包開窗引流術(shù)。對有活動性出血者，應(yīng)及早開胸探查，以解除心臟壓迫和止血。若仍有頑固性心源性休克者，應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反博?？墒盏搅己眯Ч?。心包破裂1939年前，文獻記載的創(chuàng)傷性心包破裂均為時間資料，至1983年其死亡率仍高達30%。創(chuàng)傷性心包破裂可分為兩類：1.隔心包破裂。2.胸膜心包破裂。心包破裂的臨床表現(xiàn)極不一致，早期診斷時應(yīng)注意分析和發(fā)紺和CVP升高的原因和

5、意義。有時可出現(xiàn)心音遙遠、心影擴大或氣體陰影以及心包穿刺抽得積血等心包填塞的表現(xiàn)。本病采用保守療法效果不佳，補液僅暫時改善病情。若心包裂口長達8cm—12cm時，可致心臟脫出移位進入胸腔。此時心臟被心包裂緣嵌閉壓迫，可致病人猝死。因此病人傷后若出現(xiàn)嚴重血流動力學紊亂，應(yīng)緊急剖胸探查，全面檢視并處理可能存在的心臟損傷。然后縫合心包裂口。對較晚期病人可用Teylon或Dacronym片修補心包裂口，然后置入大孔徑引流管充分引流縱膈。冠狀動脈損傷左冠狀動脈前降支較易受損，往往為合并傷，即同時有心包和心肌的損傷。冠狀動脈損傷臨床表現(xiàn)與冠狀動脈受損部位有關(guān)，小分支損傷可無癥狀

6、，亦無明顯的心電圖改變，大分支或主干損傷表現(xiàn)為急性心肌梗死或心臟壓塞冠狀動脈損傷治療原則：常需手術(shù)治療心臟裂傷300多年前就有鈍性損傷引起心臟破裂的記載，多數(shù)病人在傷后迅速死亡。Pevec報道尸檢組四個心腔破裂的發(fā)生率相近，而存活組（65例）中則見心房破裂多于心室破裂，右心破裂多見于左心破裂。其發(fā)生率分別為：RA44.6%，LA21.5%，RV16.9%，LV10.8%，多心腔破裂僅占6.2%。破裂多發(fā)生于心耳和心尖等薄弱處。遇到下列情況是應(yīng)高度懷疑心臟破裂1.嚴重低血壓、低血容量與所見損傷程度不符。2.病人對擴容補液沖擊療法等無明顯反應(yīng)。3.胸管引流提示有活動性出

7、血。4.有代謝性酸中毒的表現(xiàn)。5.CVP升高（＞20cmH2O）、奇脈、發(fā)紺以及面部、四肢和上胸部充血。6.病人意識模糊或昏迷。7.胸片顯示心影擴大、縱膈增寬或存在血胸。一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)，超過傷后12小時手術(shù)者效果不佳。資料表明，不少創(chuàng)傷性心臟劈裂病人傷后可存活30分鐘或1小時。因此，現(xiàn)場救護、迅速轉(zhuǎn)運以及后勤保障等都是提高救治成功率不可忽視的重要環(huán)節(jié)。室間隔破裂1847年Heweet尸檢時首次發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性室間隔破裂。一個世紀后，至1959年才有，Campbell采用手術(shù)治療，可見在這之間的病例均是未治病例。室間隔破裂可單獨發(fā)生，但多半合并心室破裂。破裂常位于室