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1、連續(xù)性腎臟替代治療置換液的配方及調(diào)整主要內(nèi)容CRRT基本概念及原理CRRT置換液的基本組成CRRT置換液類型及常用配方CRRT置換液配方的調(diào)整CRRT相關(guān)基本概念腎臟替代治療(Renalreplacementtherapy,RRT)利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法血液透析(hemodialysis,HD)彌散血液濾過(hemofiltration,HF)對流血液透析濾過(hemodiafiltration,HDF)彌散+對流連續(xù)性腎臟替代治療(Continuousrenalrepl
2、acementtherapy,CRRT):治療持續(xù)時間≥24h，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當調(diào)整連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(Continuousveno-venoushemofiltration,CVVH):清除溶質(zhì)、過多的水分及改善細胞外液成分CRRT相關(guān)基本概念彌散對流吸附500500050000透析：彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除濾過：對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物CRRT的基本作用原理與機制分子量CRRT置換液的基本組成組成原則：應(yīng)根據(jù)人體細胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿
3、電解質(zhì)基本一致。成分種類成分濃度pH值滲透壓機體電解質(zhì)、葡萄糖及乳酸濃度單位(mmol/L)血漿組織間液細胞內(nèi)液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.25<1Mg2+1115磷離子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.0CRRT置換液配制原則無致熱原電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標進行個體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方《ICU中血液凈
4、化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會常用置換液類型醋酸鹽乳酸鹽碳酸氫鹽枸櫞酸鹽醋酸鹽置換液醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子。優(yōu)點：穩(wěn)定、可儲存，利于商品化生產(chǎn)。缺點：增加CRRT過程中低血壓、心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率目前已不推薦使用乳酸鹽置換液乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子優(yōu)點：穩(wěn)定、可儲存研究認為乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液在尿毒癥癥狀的控制、血流動力學(xué)的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對機體代謝的影響及電解質(zhì)的平衡等方面無顯著性差異*。*SchetzM.TheAcuteDialysisQu
5、alityInitiative--partVII:fluidcompositionandmanagementinCRRT.AdvancesinRenalReplacementTherapy2002,9(4):282-289乳酸鹽置換液缺點：在乳酸酸中毒和機體代謝乳酸能力下降（如肝功能衰竭）時，使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的幾率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的應(yīng)用。正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過時仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估(Ⅲ級證據(jù))。僅適用于肝功能正?；颊?。(《
6、ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會)乳酸鹽配方——林格乳酸鹽溶液乳酸鹽緩沖液：Na+135mmol/L乳酸鹽25mmol/LCa2+1.5~3mmol/L根據(jù)病情需要，酌情補充鈣、鎂和鉀不含葡萄糖成分現(xiàn)已較少應(yīng)用碳酸氫鹽置換液優(yōu)點：HCO3-是體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機體的生理狀態(tài)，是最理想的置換液。缺點：不穩(wěn)定，且容易與Ca2+、Mg2+形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲存。研究表明，在CRRT中應(yīng)用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無顯著差異，但碳酸氫鹽組心血管事件風險明顯減低，更適合CR
7、RT*。*BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.碳酸氫鹽置換液HCO3-易分解，需臨時配制。鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(>5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(Ⅰ級
8、證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級)《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會碳酸氫鹽配方——Kaplan配方NS1000mLCaCl2(10%)20mLNaCl(0.45%)1000mLNaHCO3(5%)250mL兩組交替輸入
