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1、含脂肪肝臟占位的鑒別診斷韓宗文一般情況：不含有脂肪病變的病灶：肝血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝細(xì)胞癌（多數(shù)）、轉(zhuǎn)移性腫瘤。含有成熟脂肪組織的病變：肝臟脂肪瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤、腎上腺髓樣脂肪瘤、腎臟血管平滑肌脂肪瘤發(fā)生脂肪變性（脂滴）疤痕環(huán)影鈣化脂肪出血囊變血管瘤＋＋＋FNH＋＋腺瘤＋＋＋HCC＋＋＋＋＋纖維板層癌＋＋膽管癌＋＋轉(zhuǎn)移＋＋＋脂肪肉瘤＋血管肉瘤＋囊腺瘤＋＋血管平滑肌脂肪瘤＋（二.）肝腫瘤的特征綜述良性的含脂性病變有：FNH脂肪瘤，血管平滑肌脂肪瘤局灶性或彌漫性肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)，手術(shù)后網(wǎng)膜填塞形成的假腫瘤，肝細(xì)胞腺瘤，囊性畸胎瘤，格利森被膜形成
2、的假性脂肪瘤（pseudolipomaoftheGlissoncapsule），朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的黃色瘤（xanthomatouslesionsinLangerhanscellhistiocytosis.），肝臟腎上腺剩余瘤（hepaticadrenalresttumor）綜述惡性的含脂性病變有HCC原發(fā)及轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤肝轉(zhuǎn)移瘤（部分）影像技術(shù)超聲上是高回聲的，在某些區(qū)域是低回聲，可以有聲影。CT上脂肪成分的CT值為－10～－100HU。MR，脂肪在T1WI上為高信號(hào)。脂肪抑制序列（細(xì)胞外脂肪），以及化學(xué)移位成像的反相位GRE序列是低信號(hào)（細(xì)胞
3、內(nèi)脂肪）。CTMRI良性病變（1）肝臟脂肪變性（steatosis）典型表現(xiàn)是韌帶周圍或者門脈系統(tǒng)周圍－－脂肪變性。 通過病變的位置分布以及從其內(nèi)部穿過的，不變行的血管，可以很好的診斷。 當(dāng)然，多發(fā)結(jié)節(jié)性的脂肪變性可以類似轉(zhuǎn)移瘤。圖1和2是局灶性脂肪變性（2）多發(fā)結(jié)節(jié)性的肝臟脂肪變性A同相位T1WIGRE序列，肝內(nèi)多發(fā)稍高信號(hào)病灶。B反相位T1WIGRE序列，成為低信號(hào)。（3）肝臟手術(shù)后的假腫瘤 （網(wǎng)膜添塞）（4）肝細(xì)胞腺瘤在CT上，7％可見脂肪成分。 在MRI上，35％～77％可見脂肪成分。典型腺瘤有明確的邊界，沒有分葉狀的輪廓。超過30%的病人可
4、以看到低密度的假包膜，此包膜在延遲掃描時(shí)可強(qiáng)化。A同相位T1WIGRE序列。B反相位T1WIGRE序列。C大體切片顯示出血。D腺瘤細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見脂肪空泡－－腺瘤的脂肪可以在細(xì)胞內(nèi)，也可以在細(xì)胞外多發(fā)的腺瘤CT表現(xiàn)，顯示細(xì)胞外沉積的，肉眼可見的脂肪成分（5）局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）FNH內(nèi)部脂肪成分極少見，散在分布。不是真正的腫瘤，不會(huì)惡變，可不行手術(shù)治療。被認(rèn)為是肝內(nèi)動(dòng)靜脈畸形對(duì)血流量增加的增生性反應(yīng),肝臟的正常成分都存在但也含有異常組織。腫瘤周圍可以有脂肪變－－腫瘤壓迫周圍肝臟造成缺氧，或者機(jī)制未明的腫瘤相關(guān)副作用。約86％～95％的腫瘤見于30
5、～40歲的婦女，約20％為多發(fā)?？诜茉兴幙纱龠M(jìn)FNH的生長(zhǎng)但并非其發(fā)生的真正原因。a為增強(qiáng)T1WIMR b為軸位反相位T1WI顯示散在的腫瘤外圍低信號(hào)灶。HE染色顯示細(xì)胞內(nèi)脂肪空泡（6）肝臟脂肪瘤內(nèi)部為成熟的脂肪組織。 超聲為均勻高回聲（7）血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma）肝血管平滑肌脂肪瘤是一種罕見的良性腫瘤。它是由不同含量的脂肪組織、平滑肌和異常血管組成，具有一定特征性影像學(xué)表現(xiàn)。肝臟血管平滑肌脂肪瘤可與腎臟血管平滑肌脂肪瘤伴發(fā)。 發(fā)生于腎臟的AML有20％患者合并結(jié)節(jié)性硬化。 發(fā)生于肝臟的AML有6％的患者合并有結(jié)節(jié)性硬化。
6、在影像學(xué)上，肝血管平滑肌脂肪瘤因含脂肪，術(shù)前可做出定性診斷，但因瘤內(nèi)所含脂肪、平滑肌及異常血管的比例不同，具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)。大體病理通常見腫塊為球形，質(zhì)較軟，呈淡黃色或灰色，可伴有灶性出血壞死，多無包膜。 光鏡下，典型血管平滑肌脂肪瘤由異常厚壁血管、平滑肌細(xì)胞和成熟脂肪組織構(gòu)成，可伴有髓外造血組織。其中平滑肌細(xì)胞可呈梭形或上皮樣細(xì)胞形態(tài)，常以上皮樣細(xì)胞為主，呈多邊形，胞漿豐富，伊紅色或透明，有時(shí)含有色素顆粒。細(xì)胞核可出現(xiàn)顯著的異型性，并見多核巨細(xì)胞，核仁明顯。瘤細(xì)胞可成片或成團(tuán)分布或形成梁索狀，并有血竇分隔。多形性上皮平滑肌細(xì)胞是病理診斷上的難點(diǎn)
7、，常誤診為肝細(xì)胞癌或腺癌。根據(jù)瘤內(nèi)脂肪含量的不同分為四型混合型（mixed） 脂肪瘤型（lipomatous≥70％fat） 肌瘤型（myomatous≤10％fat） 血管瘤型（angiomatous）肝血管平滑肌脂肪瘤的影像學(xué)特點(diǎn)主要取決于腫瘤內(nèi)脂肪的含量及異常血管所占的比例。 腫瘤內(nèi)存在脂肪是肝血管平滑肌脂肪瘤的特征性表現(xiàn)之一。肝血管平滑肌脂肪瘤的3種組成部分在腫瘤中有的可明確區(qū)分。通常,當(dāng)脂肪含量稍多時(shí)，影像上可顯示其特征。以脂肪為主(脂瘤型)的血管平滑肌脂肪瘤，應(yīng)注意與脂肪瘤或脂肪肉瘤相鑒別。當(dāng)以異常血管為主時(shí)，影像學(xué)表現(xiàn)與肝血管瘤有些類似
8、之處。50％的肝血管平滑肌脂肪瘤在影像學(xué)上因缺乏脂肪而無特征性表現(xiàn)。對(duì)缺乏此特征者，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)診斷有
