護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及缺陷的分析與對(duì)策

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1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及缺陷的分析與對(duì)策【摘要】目的分析護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題，提高護(hù)理記錄質(zhì)量。方法從住院病歷中隨機(jī)抽取護(hù)理記錄單920份，由護(hù)理質(zhì)控組進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷依次為內(nèi)容缺乏連續(xù)性、記錄治療內(nèi)容多護(hù)理內(nèi)容少、缺乏個(gè)性化、語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確、記錄不及時(shí)、不全面、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不恰當(dāng)。結(jié)論加大護(hù)理記錄單的檢查與管理力度，重視護(hù)理人員的法律知識(shí)、病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、質(zhì)量監(jiān)控知識(shí)和文素質(zhì)的培訓(xùn)，以規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)?！娟P(guān)鍵詞】護(hù)理文書(shū);存在問(wèn)題;分析與對(duì)策護(hù)理文書(shū)既是醫(yī)生觀(guān)察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療

2、事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要證據(jù)。因此，要求護(hù)理記錄應(yīng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來(lái)認(rèn)識(shí)［1］。沈陽(yáng)軍區(qū)第20醫(yī)院從XX年《醫(yī)院綜合目標(biāo)考核實(shí)施方案》實(shí)施以來(lái)，質(zhì)控檢查分析護(hù)理記錄存在問(wèn)題與缺陷，并采取相應(yīng)的對(duì)策，規(guī)范護(hù)理記錄及書(shū)寫(xiě)要求，以達(dá)到提高質(zhì)量和法律效應(yīng)的目的?，F(xiàn)結(jié)合我院的具體情況探討如下。1資料與方法一般資料我院護(hù)理部于XX年7月至XX年3月，共抽查25個(gè)病區(qū)出院病歷920份，平均份/病區(qū)，其中一級(jí)護(hù)理病歷364份，病?；颊卟v215份，死亡患者病歷72份。方法由護(hù)理部組織護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制專(zhuān)職人員按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的

3、相關(guān)規(guī)定以及《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》補(bǔ)充規(guī)定，每月抽查護(hù)理文書(shū)記錄并做終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題檢查中共發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中存在書(shū)寫(xiě)缺項(xiàng)總計(jì)167處，見(jiàn)表1。原因分析.1缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性護(hù)理記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問(wèn)題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的依據(jù)。本組資料中有26處記錄缺乏連續(xù)性，例如患者術(shù)后切口疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，護(hù)理記錄中始終未描述用藥后疼痛是否緩解，又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。表1護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)缺陷.2護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性護(hù)理記錄能準(zhǔn)

4、確反映患者的客觀(guān)狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過(guò)程?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十二條明確規(guī)定，護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。個(gè)別護(hù)士不是認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史和測(cè)量生命體征后再書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，檢查中發(fā)現(xiàn)，有18處護(hù)理記錄缺乏實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過(guò)程的全面記載。如患者的基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等未記錄。.3記錄缺乏個(gè)性化臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員要根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)及患者的客觀(guān)情況書(shū)寫(xiě)，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。

5、檢查中發(fā)現(xiàn)有36處不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理。.4語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確損害護(hù)理記錄的真實(shí)性護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的生命體征、病情變化及所采取的護(hù)理措施的記錄，書(shū)寫(xiě)要符合規(guī)范要求，用語(yǔ)準(zhǔn)確，檢查中有43處護(hù)理記錄中出現(xiàn)錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。.5記錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性護(hù)理記錄是反映護(hù)士在觀(guān)察、診療、護(hù)理患者過(guò)程中的行為，是護(hù)理工作質(zhì)量具體化的記載，衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)［1］?？陀^(guān)護(hù)理記錄的實(shí)質(zhì)就是按照患者實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)的記載，不允許有任何的加工和修飾。檢

6、查中發(fā)現(xiàn)，有17處護(hù)理記錄不及時(shí)、不全面，漏記、錯(cuò)記、補(bǔ)記情況。有27處使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及含糊詞語(yǔ)，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。對(duì)策.1強(qiáng)化護(hù)理人員的法律知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)法律法規(guī)是醫(yī)療工作的生命線(xiàn)，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律要求，醫(yī)療護(hù)理記錄在記錄患者診治過(guò)程的同時(shí)，也是法律證據(jù)和線(xiàn)索［2］。教育護(hù)士嚴(yán)格從法律的角度審視護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，自覺(jué)認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)各種護(hù)理記錄，真正理解護(hù)理記錄的舉證作用和維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的意義。.2加強(qiáng)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)醫(yī)院、科室每年有計(jì)劃、分步驟地進(jìn)行各級(jí)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，尤其是加強(qiáng)對(duì)常見(jiàn)疾病護(hù)理評(píng)估、病情觀(guān)

7、察、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施以及護(hù)理體格檢查技能的培訓(xùn)。臨床工作中，通過(guò)開(kāi)展護(hù)理查房組織疑難或死亡病例的討論、隨醫(yī)生查房等形式，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。針對(duì)危重患者，指導(dǎo)護(hù)士如何觀(guān)察病情及護(hù)理措施的要點(diǎn)，以不斷提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和書(shū)寫(xiě)水平。.3認(rèn)真學(xué)習(xí)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)競(jìng)賽和舉辦病歷展覽規(guī)范護(hù)理記錄。.4舉辦病歷展覽通過(guò)舉辦優(yōu)秀病歷和缺陷病歷展覽使護(hù)士有感性認(rèn)識(shí)，并從中得到啟示，指導(dǎo)護(hù)士寫(xiě)其所觀(guān)察的內(nèi)容和所做的內(nèi)容［3］。用“樣板”病歷教會(huì)護(hù)士如何正確書(shū)寫(xiě)手中的每一份病歷。.5加強(qiáng)護(hù)理記