護理文書書寫存在問題及缺陷的分析與對策

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1、護理文書書寫存在問題及缺陷的分析與對策【摘要】目的分析護理記錄單書寫存在的問題，提高護理記錄質量。方法從住院病歷中隨機抽取護理記錄單920份，由護理質控組進行質量評價。結果護理記錄單書寫中存在的缺陷依次為內容缺乏連續(xù)性、記錄治療內容多護理內容少、缺乏個性化、語言表達不準確、記錄不及時、不全面、使用醫(yī)學術語不恰當。結論加大護理記錄單的檢查與管理力度，重視護理人員的法律知識、病歷書寫知識、專業(yè)知識、質量監(jiān)控知識和文素質的培訓，以規(guī)范護理記錄的書寫。【關鍵詞】護理文書;存在問題;分析與對策護理文書既是醫(yī)生觀察診療效果調

2、整治療方案的重要依據(jù)。又是臨床護理、教學、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故進行技術鑒定的重要證據(jù)。因此，要求護理記錄應客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況，并應提升到一個法律的高度來認識［1］。沈陽軍區(qū)第202醫(yī)院從2005年《醫(yī)院綜合目標考核實施方案》實施以來，質控檢查分析護理記錄存在問題與缺陷，并采取相應的對策，規(guī)范護理記錄及書寫要求，以達到提高質量和法律效應的目的。現(xiàn)結合我院的具體情況探討如下。1資料與方法1.1一般資料我院護理部于2007年7月至2008年3月，共抽查25個病區(qū)出院病歷920份，平均

3、36.8份/病區(qū)，其中一級護理病歷364份，病危患者病歷215份，死亡患者病歷72份。1.2方法由護理部組織護理文書質量控制專職人員按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的相關規(guī)定以及《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》補充規(guī)定，每月抽查護理文書記錄并做終末質量評價。2護理文件書寫中存在的問題檢查中共發(fā)現(xiàn)護理記錄中存在書寫缺項總計167處，見表1。3原因分析3.1缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性護理記錄可以向其他護理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進一步解決的護理問題，以及采取了哪些護理措施，它是提供連續(xù)性護理的依據(jù)。本組資料

4、中有26處記錄缺乏連續(xù)性，例如患者術后切口疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，護理記錄中始終未描述用藥后疼痛是否緩解，又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。表1護理記錄單書寫缺陷3.2護理記錄內容少，削弱其可靠性護理記錄能準確反映患者的客觀狀況及護士為患者提供護理服務的真實過程?！夺t(yī)療事故處理條例》第三十二條明確規(guī)定，護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。個別護士不是認真詢問病史和測量生命體征后再書寫護理記錄，而是轉抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實的再記錄，

5、檢查中發(fā)現(xiàn)，有18處護理記錄缺乏實施護理措施和落實醫(yī)囑過程的全面記載。如患者的基礎護理、皮膚護理、心理護理等未記錄。3.3記錄缺乏個性化臨床護理實踐中，護理人員要根據(jù)患者的護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應根據(jù)?？铺攸c及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個性化的護理。檢查中發(fā)現(xiàn)有36處不同疾病、不同患者記錄的內容基本相同，未體現(xiàn)個性化護理。3.4語言表達不準確損害護理記錄的真實性護理記錄是護理人員對患者的生命體征、病情變化及所采取的護理措施的記錄，書寫要符合

6、規(guī)范要求，用語準確，檢查中有43處護理記錄中出現(xiàn)錯別字、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內容不準確，甚至錯誤。3.5記錄不及時降低護理記錄的準確性護理記錄是反映護士在觀察、診療、護理患者過程中的行為，是護理工作質量具體化的記載，衡量工作好壞、責任心和技術水平的主要依據(jù)［1］?？陀^護理記錄的實質就是按照患者實際發(fā)生的情況如實的記載，不允許有任何的加工和修飾。檢查中發(fā)現(xiàn)，有17處護理記錄不及時、不全面，漏記、錯記、補記情況。有27處使用非醫(yī)學術語及含糊詞語，如一般情況好、生命體征平

7、穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。4對策4.1強化護理人員的法律知識和自我保護意識法律法規(guī)是醫(yī)療工作的生命線，根據(jù)我國相關法律要求，醫(yī)療護理記錄在記錄患者診治過程的同時，也是法律證據(jù)和線索［2］。教育護士嚴格從法律的角度審視護理記錄的嚴謹性和重要性，自覺認真地書寫各種護理記錄，真正理解護理記錄的舉證作用和維護護患雙方合法權益的意義。4.2加強護理人員專業(yè)知識的培訓醫(yī)院、科室每年有計劃、分步驟地進行各級護理人員專業(yè)知識的培訓和學習，尤其是加強對常見疾病護理評估、病情觀察、治療要點、護理措施以及護理體格檢查技能的培訓

8、。臨床工作中，通過開展護理查房組織疑難或死亡病例的討論、隨醫(yī)生查房等形式，加強業(yè)務知識的學習。針對危重患者，指導護士如何觀察病情及護理措施的要點，以不斷提高護士的專業(yè)技術和書寫水平。4.3認真學習書寫標準開展病歷書寫競賽和舉辦病歷展覽規(guī)范護理記錄。4.4舉辦病歷展覽通過舉辦優(yōu)秀病歷和缺陷病歷展覽使護士有感性認識，并從中得到啟示，指導護士寫其所觀察的內容和所做的內容［3］。