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《民營(yíng)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷分析與對(duì)策》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫(kù)。
1、民營(yíng)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷分析與對(duì)策劉群（江丙省興國(guó)縣第二醫(yī)院江丙興國(guó)342400）【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-5085（2013）06-0245-01【摘要】木文記載了我院（一所縣級(jí)民營(yíng)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院）近三年以來(lái)，五個(gè)護(hù)理單元的護(hù)理文書(shū)存在的四大方面約二十個(gè)小點(diǎn)的書(shū)寫(xiě)缺陷，并針對(duì)這些缺陷分析了五大原因，逐步地采取了五大整改措施，從而使我院的護(hù)理文書(shū)不規(guī)范、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不全面的現(xiàn)象得到了較大的改善。其缺陷的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)家衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基木規(guī)范》（2010年版）及《江丙省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式》（2010年版）。【
2、關(guān)鍵詞】護(hù)理文書(shū)缺陷原因?qū)Σ?缺陷表現(xiàn)1.1完整性缺陷（1）各單眉欄、頁(yè)碼填寫(xiě)不全，遷床無(wú)標(biāo)識(shí)。（2）體溫單內(nèi)容不完整。（3）長(zhǎng)臨醫(yī)囑漏簽時(shí)間及姓名。（4）護(hù)理記錄不完整。（5）入院護(hù)理評(píng)估單缺項(xiàng)。（6）手術(shù)用物清點(diǎn)單關(guān)體腔前后數(shù)字未填寫(xiě)，手術(shù)安全核查表、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表未簽名等。（7）病人輸血時(shí)輸血單未執(zhí)行雙簽名，無(wú)具體輸血時(shí)間等。1.2客觀性和真實(shí)性缺陷（1）體溫單描記不真實(shí)，未測(cè)卻憑空記錄體重、血壓、瞳孔現(xiàn)象，有的護(hù)士在危重病人死后，護(hù)理記錄仍然還在延續(xù)記錄其生命體征。（2）護(hù)理記錄不真實(shí)，憑空書(shū)寫(xiě)，主要表現(xiàn)是護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不一致。（3）臨囑執(zhí)
3、行時(shí)間與護(hù)理記錄所記時(shí)間不符。護(hù)理記錄有錯(cuò)字、當(dāng)字、有涂改，語(yǔ)句不順、表達(dá)不清，不會(huì)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、病情觀察不到位等現(xiàn)象。（4）執(zhí)行時(shí)間不實(shí)，未真正按執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行一組簽一組，有時(shí)一個(gè)時(shí)間段甚至同時(shí)執(zhí)行幾組的情況。（5）護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)不真實(shí)。1.3及時(shí)性和準(zhǔn)確性缺陷（1）醫(yī)護(hù)之間配合存在問(wèn)題，延時(shí)執(zhí)行醫(yī)矚、錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑等。（2）記出入量錯(cuò)誤，統(tǒng)計(jì)時(shí)未把固體出入量轉(zhuǎn)換成液體量，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確；病人嘔吐量、性質(zhì)、引流量等模糊記錄，大略估計(jì)，導(dǎo)致準(zhǔn)確率差。1.4搶救記錄缺陷大多數(shù)護(hù)士在搶救記錄，尤其是死亡病人的搶救記錄方面欠缺，無(wú)患者病情變化發(fā)生的具體吋間，
4、心跳、呼吸停止的吋間，用藥的具體劑量，甚至采取了哪些搶救措施等均缺乏填寫(xiě)。2原因分析2.1由于我院是一所新開(kāi)辦的民營(yíng)醫(yī)院，社會(huì)認(rèn)知度一時(shí)難以統(tǒng)一，護(hù)理人員流動(dòng)量較大，護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，就連護(hù)士長(zhǎng)也都是自己培養(yǎng)出來(lái)的，五年當(dāng)中護(hù)士長(zhǎng)的流動(dòng)率達(dá)到67%。2.2我院大多數(shù)的護(hù)士都是剛畢業(yè)招聘進(jìn)來(lái)的，到B前為止，護(hù)士的平均年齡也只有23歲，缺乏以老帶新的培訓(xùn)平臺(tái)，我院護(hù)士職稱也構(gòu)不成金字塔形的梯隊(duì)。全院70余名護(hù)理人員中沒(méi)有副主任護(hù)師，只冇2名主管護(hù)師，9名護(hù)師，其余全部是護(hù)士，初級(jí)（師、士）占總數(shù)的97%。2.3現(xiàn)代學(xué)校教育在工作責(zé)任心、職業(yè)道德、社
5、會(huì)公德等方面的教育仍不夠到位，加之很多護(hù)士都是獨(dú)生子女或在蜜罐里長(zhǎng)大，要在工作中磨煉多年,才能成熟起來(lái)。2.4護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足，往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，不注重護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。職能部門一旦放松管理，護(hù)理質(zhì)量就會(huì)明顯滑坡。2.5護(hù)士的編制不足。3規(guī)范書(shū)寫(xiě)的對(duì)策3.1加強(qiáng)護(hù)理人員法制意識(shí)教育，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)的培訓(xùn)，通過(guò)學(xué)習(xí)使護(hù)理人員知法、懂法、守法，增強(qiáng)其法律意識(shí)，讓蘇認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄是重要的法律文書(shū)，因而從法律角度規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。3.2加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)提高護(hù)理隊(duì)伍綜合素質(zhì)我院的護(hù)理隊(duì)伍知識(shí)層次較低，要靠不斷的學(xué)習(xí)去逐步規(guī)范護(hù)理
6、文件書(shū)寫(xiě)，確保護(hù)理質(zhì)量。（1）對(duì)新來(lái)的護(hù)士崗前培訓(xùn)中納入護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)。（2）每年組織新年資護(hù)士學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)護(hù)士書(shū)寫(xiě)能力的培訓(xùn)并進(jìn)行理論考核。（3）要求科室定期組織業(yè)務(wù)學(xué)d，提高全體人員綜合素質(zhì)，將護(hù)理工作的核心制度、護(hù)理質(zhì)量控制制度等列入科室業(yè)務(wù)學(xué)d的重要內(nèi)容，并納入每年的基礎(chǔ)理論考試和每月的質(zhì)量考核。（4）加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)的業(yè)務(wù)和管理能力培養(yǎng)，把好本科室文書(shū)質(zhì)量關(guān)，本年度分別派遣臨床護(hù)士長(zhǎng)4名前往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，不斷提高護(hù)士長(zhǎng)隊(duì)伍的業(yè)務(wù)和管理能力。3.3制定護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)省衛(wèi)生廳下發(fā)的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量要求，我院制定了護(hù)
7、理文書(shū)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，科室質(zhì)控組每周自查1-2次，護(hù)理部每周檢查一次，每月按計(jì)劃組織護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院的護(hù)理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)控考核一次，對(duì)存在的問(wèn)題記錄在案，對(duì)共性問(wèn)題在護(hù)理質(zhì)量討論會(huì)上通報(bào)并提出整改措施,將不屬于共性的問(wèn)題向所在科室的護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任人指出，督促其及時(shí)糾正，從而提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。3.4保證合理的人力資源，加強(qiáng)個(gè)人責(zé)任心，完善各班崗位職責(zé)，要求實(shí)事求是，嚴(yán)禁憑空捏造，以保證病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及吋性。3.5加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員間的交流醫(yī)護(hù)之間應(yīng)進(jìn)行良好的溝通，護(hù)士應(yīng)隨吋査看醫(yī)生的記錄，遇到記錄不一致時(shí)要及吋找醫(yī)生核實(shí)，避免記錄沖突。同時(shí),護(hù)理人員應(yīng)提
8、高與患者的溝通技巧，積極了解患者的心理動(dòng)態(tài)，切實(shí)解決患者需求，贏得患者信任，掌握患者的客觀信息資料，以利于做好護(hù)理記錄?？?/p>
