過敏性休克護(hù)理和查房課件

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1、過敏性休克護(hù)理疾病查房ICU病例匯報(bào)病人資料床號(hào)：J-8床姓名：戚文波性別：男住院號(hào):20410899年齡：39歲文化程度：高中入院時(shí)間：2014.06.11入科診斷：1.休克原因待查：過敏性？感染性？；2.左第6、第11肋骨骨折；3.多處挫傷現(xiàn)病史因“外傷致左側(cè)胸部等多處疼痛10天”入院?；颊?0天前因打傷致左胸部等多處疼痛，傷時(shí)無昏迷史，無呼吸困難，無腹痛，無四肢活動(dòng)障礙，無顯性出血。傷后即來本院就診，當(dāng)時(shí)查腹部B超、頭顱CT、胸片均未見明顯外傷性改變，給予對(duì)癥治療后一直感胸部疼痛，尤以咳嗽時(shí)加劇，遂再次來我院復(fù)查胸片，提示左側(cè)第6、第11肋骨骨折，收住我院心胸外科。既往史既

2、往體健，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、結(jié)核等病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史。病程6.1312:30患者突然出現(xiàn)腹部不適，惡心嘔吐，繼而寒戰(zhàn)，肢體發(fā)麻，當(dāng)時(shí)SPO2、血壓、血糖均正常，即予甲強(qiáng)龍針40mg靜推，樞丹針對(duì)癥治療。13:00仍訴下肢酸麻不適，無明顯胸悶氣促，有惡心。13:50出現(xiàn)血壓下降，BP75/34mmHg，予多巴胺、阿拉明針升壓治療。大汗淋漓，高熱，T：39.5℃，伴有寒戰(zhàn)。面罩吸氧下（FiO240%)SPO290%，心率127次/分，律齊，呼吸急促，聽診雙肺呼吸音略粗，未聞及明顯干濕羅音。15:00出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能睜眼，但無法正確對(duì)答，伴上肢輕微

3、抽動(dòng)，血壓仍偏低。病情危重，經(jīng)ICU會(huì)診后經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)科治療。病程6.1315:30轉(zhuǎn)入ICU，當(dāng)時(shí)意識(shí)不清，瞳孔不對(duì)稱，肌強(qiáng)直明顯，腹部有壓痛，右上腹有反跳痛，腹肌略緊張，腸鳴音活躍。T：39.5℃，心率100-130次/分，予腎上腺素針、甲強(qiáng)龍針、葡萄糖酸鈣針、補(bǔ)液、升壓等抗過敏抗休克，激素抗炎，抑酸護(hù)胃，化痰護(hù)肺，禁食，特級(jí)護(hù)理，吸氧，適當(dāng)鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理。患者起病急驟，休克及發(fā)熱原因不明確，需考慮感染引起，予查血常規(guī)+CRP、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及PCT-Q等相關(guān)檢查進(jìn)一步明確感染情況。查后血象不高，肺部無明顯羅音，感染依據(jù)不足，且患者起病為輸液（中成藥制劑：參麥）后不久，故不

4、能排除藥物過敏引起。病程6.16患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS評(píng)分-3分，繼續(xù)氣管插管，機(jī)械通氣+高頻吸氧，腎上腺素、去甲腎上腺素小劑量維持，體溫最高：39.6℃，腹肌略緊張，腸鳴音未聞及。胸腹部潮紅樣皮疹未退。各項(xiàng)感染指標(biāo)均偏高，全院會(huì)診考慮感染性休克存在，同時(shí)浙一醫(yī)院ICU主任會(huì)診考慮過敏性休克。繼續(xù)抗感染，抗休克，生命支持，控溫儀控溫，。6.17腸鳴音可聞及，無腹脹腹瀉，停胃腸減壓改鼻飼流質(zhì)，監(jiān)測(cè)胃殘留量?？販貎x控溫下體溫36.5-39.5℃。余治療不變。6.18腹平，右上腹肌稍緊張，墨菲征陽性，腸鳴音可聞及，移動(dòng)性濁音陽性。各項(xiàng)檢查提示治療有效，繼續(xù)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)評(píng)估。病程6.19患者

5、氣道內(nèi)血性痰液增多，利尿后顏色有所轉(zhuǎn)淡，予邦亭針止血觀察，仍有發(fā)熱，36.5-38.2℃。開始緩慢鼻飼低濃度百普力，停用生長(zhǎng)抑素。6.20繼續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，機(jī)械通氣+高頻吸氧，但整體情況較前好轉(zhuǎn)，去甲腎上腺素針已停，痰找優(yōu)勢(shì)菌找到G+球菌，繼續(xù)抗感染，補(bǔ)充白蛋白，加強(qiáng)利尿等治療。6.21控溫儀控溫下體溫36.8-38.4℃，痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌3+，肺炎克雷伯菌3+，ESBL陰性。凝血譜基本正常。停用鎮(zhèn)靜劑后意識(shí)轉(zhuǎn)清，脫機(jī)試驗(yàn)呼吸平穩(wěn)，予遵囑拔除氣管插管，改經(jīng)面罩吸氧，呼吸基本平穩(wěn)。病程6.22患者意識(shí)清，呼吸平穩(wěn)，咳嗽有力，無胸悶氣促，無新發(fā)皮疹，口唇及周圍、右上額、眼周局部出現(xiàn)

6、皰疹。雙眼結(jié)膜充血，腹平，右上腹肌稍緊張，墨菲征陰性，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性。B超提示腹水減少。生化提示肝腎功能血淀粉酶好轉(zhuǎn)，BNP523.6pg/ml，cTn-I0.368ug/L。主要的護(hù)理問題組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)活動(dòng)無耐力與高熱、有效循環(huán)血量的不足、鎮(zhèn)靜劑的使用、氣體交換障礙等有關(guān)體溫過高與感染、組織灌注不足等有關(guān)潛在并發(fā)癥多臟器功能衰竭（MODS）等護(hù)理目標(biāo)體液維持平衡，各種循環(huán)得到改善微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍機(jī)體逐漸恢復(fù)體力，得到明顯改善體溫

7、維持正常，感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生其他并發(fā)癥護(hù)理措施--組織灌注量不足取休克體位，以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。補(bǔ)充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、尿量等，補(bǔ)充白蛋白，血漿，血小板，人工膠體等。糾正酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血譜、血?dú)?、生化、電解質(zhì)等變化，控制血糖，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，SPO2、意識(shí)、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)出量等的變化。用藥護(hù)理：使用血管活性藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，嚴(yán)防藥