楊建梅神經(jīng)病變課件

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1、糖尿病神經(jīng)病變北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科楊建梅大血管病變微血管病變神經(jīng)病變糖尿病并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)病變30-40%的病人無明顯癥狀自主神經(jīng)病變的表現(xiàn)多種多樣麻木等癥狀不易被患者所重視很少有危害患者生命的情形出現(xiàn)缺乏統(tǒng)一的診斷或治療標(biāo)準(zhǔn)……患者對DPN的重視度不夠，尤其是輕度的麻木癥狀醫(yī)務(wù)人員對DPN的重視度同樣不夠DPN屬科室交叉性疾病，介于內(nèi)分泌與神經(jīng)科之間DPN對患者的生命無嚴(yán)重影響等可能是重視度不夠的原因但DPN在降低患者生活質(zhì)量方面卻起著重要作用據(jù)估計(jì)，DPN的治療率也是不高的DPN在診斷方面缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)各級醫(yī)療單位無篩查DPN的制度與流程美國ADA卻一直強(qiáng)調(diào)對DPN的篩查，建議

2、診斷糖尿病的同時(shí)即進(jìn)行DPN的篩查部分醫(yī)務(wù)人員對幾種簡單的篩查方法知之甚少，如：如何進(jìn)行音叉振動(dòng)覺檢查等糖尿病神經(jīng)病變診斷現(xiàn)狀糖尿病慢性并發(fā)癥此數(shù)據(jù)摘自：1991_2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)第24卷第5期發(fā)病率最高的并發(fā)癥感覺神經(jīng)病變最常見占62%其中又以麻木和疼痛癥狀最多見自主神經(jīng)病變次之，占35%其中以便秘、腹瀉、心動(dòng)過速為多見運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變少見，僅占3%糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的危害影響生活質(zhì)量周圍神經(jīng)病變——足潰瘍足病風(fēng)險(xiǎn)增加1.7倍畸形12倍潰瘍史36倍植物神經(jīng)病變——致命（生

3、存）5-10年死亡率25-50%糖尿病性神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制目前無確切機(jī)制，可能是多種因素的共同作用。遺傳因素代謝學(xué)說(多元醇通路)糖基化終末產(chǎn)物（AGE）缺血學(xué)說氧化應(yīng)激神經(jīng)生長因子自身免疫多元醇途徑:山梨醇代謝旁路葡萄糖+NADPH+H+AR山梨醇+NADP（還原型輔酶Ⅱ）（輔酶Ⅱ）山梨醇+NAD山梨醇脫氫酶果糖+NADH+H+（輔酶Ⅰ）（還原型輔酶Ⅰ）蛋白的非酶糖基化糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGES）增加AGE導(dǎo)致反應(yīng)性自由基的產(chǎn)生增加，引起氧化應(yīng)激AGE與NO相互作用，阻止了依賴NO的擴(kuò)血管和抗凝作用AGE修飾大分子如LDL，誘發(fā)巨嗜細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞,成為動(dòng)脈硬化斑快的主要成分

4、氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)AGE導(dǎo)致氧自由基、內(nèi)皮素產(chǎn)生增加自由基快速作用，使NO的擴(kuò)血管作用減弱引起氧化應(yīng)激,內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生許多細(xì)胞因子:腫瘤壞死因子-?（TNF-?）生長因子如轉(zhuǎn)移生長因子-?（TGF-?）血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）糖尿病神經(jīng)病變的病因血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹降解的外皮細(xì)胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚纖維蛋白或血小板聚集，引起細(xì)血管管腔阻塞神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：糖尿病神經(jīng)病變的病因血液流變學(xué)異常:循環(huán)纖維蛋白原水平升高(導(dǎo)致血液粘滯度升高、纖維蛋白沉降)血小板活性升高、聚集性升高紅細(xì)胞細(xì)胞膜變形能力下降，導(dǎo)致紅細(xì)胞硬化，并且趨于易發(fā)生聚集糖尿病神經(jīng)病變的病因神經(jīng)再生能力

5、的下降糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度相平行糖尿病神經(jīng)病變的致病機(jī)理小結(jié)糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖水平糖化終產(chǎn)物形成多元醇途徑活性自由基形成一氧化氮滅活一氧化氮合成血管收縮?-亞麻脂酸內(nèi)皮素糖尿病血液凝固性血小板活性紅細(xì)胞變硬神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞腫脹糖尿病糖尿病神經(jīng)缺氧結(jié)構(gòu)損傷–不可逆性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)速率糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性糖尿病神經(jīng)病變感覺神經(jīng)損傷引起的障礙細(xì)纖維受累為主以疼痛和感覺異常為主要癥狀疼痛異常表現(xiàn)為：鈍痛、燒勺痛

6、、刺痛、刀割樣痛、撕裂痛、壓縮痛或痙攣性疼痛，多在晚間加劇，常常影響患者入睡感覺異常表現(xiàn)為：寒冷、發(fā)麻感、發(fā)木感、腫脹感、好似穿小鞋的緊縮感以及燒灼感粗纖維受累為主主要影響足位置覺與振動(dòng)表現(xiàn)為：走路與站立不穩(wěn)，特別在光線不佳的環(huán)境條件下、或者閉目時(shí)更為明顯，也稱之為感覺性共濟(jì)失調(diào)踩棉花的感覺、所站地面有異樣的感覺，有時(shí)用手翻書都困難，甚至靠觸摸來分辨手中所握物體如錢幣的大小也有困難細(xì)纖維受損較粗大纖維受損更多見，但最常見的還是細(xì)纖維與粗纖維同時(shí)受累的混合型表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷引起的障礙癥狀取決于哪根神經(jīng)或哪些神經(jīng)受累：控制眼球的神經(jīng)損傷，患者不能將眼晴運(yùn)動(dòng)到那條神經(jīng)所在的那側(cè)；看物體有兩個(gè)

7、影控制面部的神經(jīng)受累，則出現(xiàn)眼瞼下垂或者一側(cè)面部皺褶消失糖尿病性肌萎縮，又稱近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病以下肢近端肌無力、肌萎縮、疼痛為特征無感覺障礙腦脊液中蛋白增高自主神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)性便秘，腹瀉糖尿病胃輕癱神經(jīng)膀胱勃起功能異常(陽痿)自主神經(jīng)損傷引起的障礙心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變體位性低血壓從平臥位改為站立后1分鐘與5分鐘各測量1次血壓，若站立位收縮壓較平臥位時(shí)降低30mmHg以上，則屬于體位性低血壓靜息時(shí)心動(dòng)過速靜息時(shí)90~100次/分，不受呼吸、體位