狼瘡性腎炎治療現(xiàn)狀和進展課件_1

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1、狼瘡性腎炎治療現(xiàn)狀和進展廣東省人民醫(yī)院腎內科楊周灼SLE疾病特點和發(fā)病率SLE發(fā)病機制LN致病特點LN病理類型（WHO分類）LN病理與臨床聯(lián)系Ⅰ、Ⅱa多處于狼瘡非活動期。Ⅱb約50%狼瘡活動，罕有腎綜，腎功能多正常（80%）Ⅲ多為局灶病變Ⅳ為彌漫性改變(毛細血管襻受累>50%),常處于狼瘡活動期，尤以Ⅳ型，出現(xiàn)ARF與腎外器官受累。Ⅴ注意尋找狼瘡活動證據(jù)病理類型的轉化狼瘡活動的判斷國際常用的幾種指數(shù)：BILAG（TheBritishIslesLupusAssessmentGroupScale）SLEDAI（TheUniversityofTorontoSLEDiseaseActivityInd

2、ex）SLAM（SystemicLupusActivityMeasure）LACC（TheLupusActivityCriteriaCount）NYHSS（TheNewYorkHospitalforSpecialSurgerySystem）項目標準關節(jié)炎侵蝕性，累及≥2個外周關節(jié)，有典型的壓痛，腫脹或水腫。皮疹、粘膜潰瘍、脫發(fā)新發(fā)的，或舊有的加重。心包炎——胸膜炎心包摩擦音等心包炎證據(jù)，胸膜摩擦音、胸痛或胸積液。癲癇、精神癥狀、器質性腦病需除外藥物性或代謝性因素。血管炎皮膚或指端潰瘍，或病理證實為血管炎。眼底檢查絮狀沉淀。實驗室檢查狼瘡細胞陽性白細胞減少<3×109/L血尿尿RBc≥5

3、/HP。蛋白尿新發(fā)的或近期加重的。血沉降加速應排除其它原因所致者。C3，CH50降低低于正常值的兩倍標準差?？筪s-DNA抗體Farr氏法≥25%。病理組織學活動和慢性化指數(shù)（一）活動性指標：細胞增殖纖維素樣壞死、核碎裂細胞性新月體透明樣血栓、白金耳樣改變中性粒細胞浸潤，腎小管間質淋巴——單核細胞浸潤。病理組織學活動和慢性化指數(shù)（二）慢性化指標：腎小球硬化纖維性新月體腎小管萎縮，腎間質纖維化腎內血管硬化。LN治療現(xiàn)狀及其進展治療途徑：抑制炎癥反應：糖類皮質激素減少免疫復合物的產(chǎn)生：免疫抑制劑造血干細胞移植生物制劑干預糖皮質激素LN治療首選，療效與病理類型密切相關：初始劑量要足減藥要慢、維持時

4、間要長MP沖擊療法Ⅰ～Ⅲ型無明顯狼瘡活動者MTX/抗瘧藥狼瘡活動雞尾酒方案Ⅳ、Ⅴ型臨床NS聯(lián)合用藥（糖皮質激素+CTX）單純Ⅴ型Ⅵ型療效較差注意嚴重付作用細胞毒類藥物CTX和Leukeran：作用于免疫系統(tǒng)定向干細胞S期，抑制細胞分化，增殖從而抑制免疫效應細胞，促進成纖維細胞的凋亡IⅤ型LN治療金標準。早期用藥，個體化，注意累計總量細胞毒類藥物傳統(tǒng)用法臨床狼瘡活動指數(shù)增高，尿蛋白及血尿較明顯時小劑量糖皮質激素加用CTXCTX脈沖療法NIH方案：CTX0.5～0.75G/M2Qm，連用3～6次后，改為每3月1次，療程2年改良脈沖方案：8～12mg/kg.dQd×2兩周1次狼瘡活動Qom，無狼瘡

5、活動Q3m總療程2年聯(lián)合治療方案（激素+CTX）CyclosporinA選擇性和可逆性地抑制Th細胞和細胞因子（如IL-2等）激素+CSA與激素+CTX總體療效相似，但CsA能獲早期療效，能縮短初始治療期難治LN-NS劑量與血藥谷值監(jiān)測毒副作用FK506（Tacrolimus，Prograf）與CSA異同用藥劑量與血藥谷值監(jiān)測MMF（Mycophenolatemofetil、Cellcept）抗原淋巴因子自身抗體免疫介導器官破壞RNADNA嘌呤核苷酸鳥嘌呤核苷酸IMPDHMPAMMF從頭合成途徑細胞外嘌呤旁路途徑APCThBCellTCell激活MMF初治性、難治性合并有血管炎LNⅣ型、活動

6、性的LNⅤ型、Ⅲ型明顯療效（RCT重復腎活檢）MMF+糖皮質激素是治療彌漫增生性和活動性LN的有效手段劑量副作用Azathioprine（Aza.Imuran）嘌呤合成抑制劑對T細胞作用>B細胞，在CTX誘導后再用于LNⅣ型LN的其他治療方案IvIg大劑量短期使用PE與IAI療法造血干細胞移植（HSCT）ABMSCTBurtMarmont（1997）SLE能治愈嗎？（Euler）生物制劑干預