健康史評估ppt課件

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1、第一章健康資料重點與難點健康史內(nèi)容掌握健康史的采集方法、詢問技巧熟悉問診注意事項了解健康史評估的臨床意義及目的評估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點又是難點健康資料的類型1、主觀資料是通過與被評估者會談獲得的資料，包括被評估者的主訴、親屬的代訴及經(jīng)提問而獲得的有關(guān)被評估者健康狀況的描述。2、客觀資料被評估者患病后機體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可以觀察到或感觸到的改變，如黃疸、肝大、心臟雜音等，臨床上稱這些改變?yōu)轶w征(sign)，評估者借助于感覺器官、實驗室或器械檢查觀察或感觸到這些改變，成為客觀資料。體征是形成護理診斷的重要依據(jù)。健康資料的來源1、主要來源主要來源即被評估者本人。2、次要來源除被評估

2、者本人外，評估者還可從其他人員或記錄中獲得所需資料。由次要來源所獲得的資料可進一步證實或充實從被評估者本人那里直接得來的資料。第一節(jié)健康史內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史生長發(fā)育史家族史一般資料包括：姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻文化程度、職業(yè)醫(yī)療費用支付形式、住址資料來源及可靠程度、會談日期注意：若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系；記錄年齡應(yīng)填寫實際年齡，不可用“兒”或“成”代替；為避免問診初始過于生硬，可將某些一般項目的內(nèi)容如職業(yè)、婚姻等穿插詢問。返回主訴概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征，性質(zhì)及其持續(xù)時間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：

3、1、簡明扼要，一般不超過20個字，或不超過3個主要癥狀2、癥狀在前，持續(xù)的時間在后，若主訴包括前后不同時間出現(xiàn)的幾個癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。3、不能用病名?，F(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。內(nèi)容患病時間與起病情況；主要癥狀特點及演變情況；伴隨癥狀；診療及護理經(jīng)過；病后一般情況。既往史既往史包括被評估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過。既往健康狀況及患病史外傷、手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史用藥史包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。

4、特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏者，應(yīng)記錄過敏時間、過敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過量而致的毒性反應(yīng)。生長發(fā)育史出生及成長情況日常生活形態(tài)：受教育情況，經(jīng)濟和社交狀況，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣與嗜好，活動與休息情況等。月經(jīng)史記錄格式：婚姻史生育史家族健康史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況，特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。第二節(jié)健康史評估方法問診身體評估其他健康常用評估方法一、問診的重要性問診是健康史采集的主要方法。問診是建立良好護患關(guān)系的

5、橋梁問診是獲得診斷依據(jù)的重要手段問診是了解病情的主要方法問診可為進一步評估提供線索（一）營造輕松舒適的環(huán)境（二）一般由主訴開始（三）注意時間順序（四）態(tài)度要誠懇友善（五）避免重復(fù)詢問，套問逼問（六）避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語（七）及時核實有疑問的情況（八）根據(jù)情況采取封閉式或開放式提問二、問診方法與技巧交談的技巧應(yīng)用合適的提問方式開放式提問：問題比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應(yīng)用于交談開始或轉(zhuǎn)換話題時。封閉式提問：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問題選擇性較少，提問方式比較直接簡單，易于回答。交談的技巧交談開始前：選擇時間、談話環(huán)境交談開始時：一般從主訴、禮節(jié)性交談開始，

6、有目的、有序地進行。交談過程中：態(tài)度認真、真實準確、方式靈活、目光交流、善于傾聽，巧用過渡語言，掌控交談速度交談結(jié)束前：核實交談注意事項選擇合適時間選擇良好的談話環(huán)境選擇適宜的人際溝通方式特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。注意非語言溝通（靈活應(yīng)用肢體語言）不要有不良的刺激正式交談：指預(yù)先通知被評估者，進行有目的、有層次、有順序的交談。談話對象：病人、家屬或病史知情者。談話階段：準備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：評估者在護理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達，可了解病人多種信息，從中選擇有價值的資料記錄。二、問診方法與技巧

7、二、身體評估健康史采集后，檢查者就要進行身體評估。身體評估是檢查者運用自己的感官，借助于聽診器、血壓計、體溫計等簡單的輔助工具，對被評估者的身體進行細致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況的一組最基本的檢查方法。通過身體評估得到的是關(guān)于被評估者健康狀況的客觀資料.基本方法：視觸叩聽嗅三、其他健康常用評估方法1、實驗室檢查2、器械檢查測試題1、獲取健康資料的方法包括：、、和。2、來自被評估者本人的資料屬于，自被評估者朋友的資料屬于。3、通過下述資料總結(jié)出主觀