謹(jǐn)防藥物性腎損害（再版）課件

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1、謹(jǐn)防藥物性腎損害腎內(nèi)科彭立人北京朝陽(yáng)醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬9-19-'991藥物所致腎損害（Drug-inducedrenalinjury）指腎臟對(duì)治療劑量藥物的不良反應(yīng)和因藥物過(guò)量或不合理應(yīng)用而出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，是由不同藥物（包括中藥）所致、具有不同臨床特征和不同病理類型的一組疾病9-19-'992不同藥物所致腎損害病變類型急性腎小管壞死急性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎腎小管酸中毒腎小球疾病、ANCA相關(guān)小血管炎急、慢性腎衰竭等9-19-'993腎前性腎衰竭（ACE抑制劑、NSAID）腎小管壞死（除熟知的抗菌藥、化療藥、造影劑

2、、甘露醇等以外，近年來(lái)國(guó)內(nèi)日益重視超過(guò)法定劑量的含馬兜鈴酸類藥物和利福平引起的ARF）腎乳頭壞死（NSAID）急性間質(zhì)腎炎是藥物性腎損害的最常見(jiàn)臨床—病理表現(xiàn)：約占病因不明的ARF的8～13%。其中藥物所致急性間質(zhì)性腎炎占73.7%。藥物所致急性間質(zhì)腎炎常與多種藥物聯(lián)合應(yīng)用有關(guān)腎臟損害---臨床-病理表現(xiàn)9-19-'994腎臟損害---臨床-病理表現(xiàn)急進(jìn)性腎小球腎炎，特別是小血管炎引起的RPGNⅢ型溶血性尿毒癥（腫瘤化療藥物，如絲裂霉素C、順鉑等）腎內(nèi)梗阻引起的ARF慢性間質(zhì)—小管性腎炎（含馬兜鈴酸類藥物、環(huán)孢素腎病等）

3、9-19-'995腎損害發(fā)生機(jī)理直接細(xì)胞毒性機(jī)體對(duì)藥物過(guò)敏反應(yīng)-急性間質(zhì)性腎炎尿路堵塞局部缺血9-19-'996腎損害發(fā)生機(jī)理-直接細(xì)胞毒性腎臟血供豐富，使大量藥物流入腎臟，腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面積大，使腎組織與藥物接觸機(jī)會(huì)多，抗菌藥物由腎小管分泌和再吸收，使腎小管細(xì)胞接觸的藥物濃度遠(yuǎn)高于其他組織和器官，達(dá)到局部細(xì)胞中毒濃度，腎功能不全時(shí)主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物在體內(nèi)蓄積，可加重腎毒性9-19-'997腎損害發(fā)生機(jī)理機(jī)體對(duì)藥物過(guò)敏反應(yīng)——急性間質(zhì)性腎炎（AIN）藥物作為抗原，激活免疫反應(yīng)而影響腎臟藥物作為抗原進(jìn)入機(jī)體產(chǎn)生

4、抗體，抗原抗體免疫復(fù)合物沉積在腎臟造成腎損害。藥物可產(chǎn)生抗腎小管基膜抗體，它可直接損傷腎實(shí)質(zhì)。容易引起過(guò)敏變態(tài)反應(yīng)的藥物有青霉素類、磺胺類和抗結(jié)核藥物等。影響全身或局部血液動(dòng)力學(xué)而影響腎功能。對(duì)全身毒性作用而累及腎。9-19-'998如磺胺類等因易在腎小管或尿路中以結(jié)晶形式析出，或藥物導(dǎo)致溶血，血紅蛋白在腎小管內(nèi)堵塞而引起急性腎衰腎損害發(fā)生機(jī)理-尿路堵塞9-19-'999腎損害發(fā)生機(jī)理-局部缺血有些抗菌藥物可直接引起腎血管收縮，減少腎血流量，或可抑制局部前列腺素合成，引起腎乳頭區(qū)及髓質(zhì)血管的收縮而產(chǎn)生缺血性壞死9-19-

5、'9910一、抗生素藥物（一）氨基糖甙類：此類藥物有直接腎毒性，這類藥物98%—99%從腎小球?yàn)V過(guò)，并以原形從尿中排出，腎毒性的原因在于此類藥物具有高度的內(nèi)臟親和性，在腎皮質(zhì)中濃度高，殘留時(shí)間長(zhǎng)以腎毒性大小排序新霉素〉丁胺卡那霉素〉慶大霉素〉妥布霉素〉阿齊卡星〉奈替米星〉鏈霉素9-19-'9911臨床表現(xiàn)臨床最早表現(xiàn)為尿濃縮功能減退及輕度蛋白尿、血尿，后期出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率降低本藥主要引起非少尿型急性腎功能衰竭，常伴有腎性失鉀和失鎂，可引起低鉀血癥和低鎂血癥。通常在用藥數(shù)日即可有血肌酐增高，但大多數(shù)不嚴(yán)重，故易被忽視。個(gè)別

6、也可呈重癥少尿型急性腎衰，并需透析9-19-'9912（二）青霉素族：青霉素及其衍生物造成的腎損害，現(xiàn)認(rèn)為是細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，起主導(dǎo)作用，與過(guò)敏機(jī)制有關(guān)，與藥物劑量無(wú)關(guān)主要造成腎間質(zhì)水腫，細(xì)胞浸潤(rùn)，部分患者發(fā)生急性過(guò)敏性血管炎及腎小球腎炎。青霉素類所致的急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、腎功能衰竭，輕至中度蛋白尿，血尿、有白細(xì)胞管型的膿尿9-19-'9913青霉素類具有腎毒性的藥物阿莫西林、氨芐青霉素、新青霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。羧芐青霉素、二甲氧苯青霉素、二氧萘青霉素，苯唑青霉素，青霉素G均可引起急性間質(zhì)性腎炎

7、，潛伏期可為2天至數(shù)周，典型者為2周其中以二甲氧苯青霉素所致者報(bào)告最多，青霉素G腎毒性較少9-19-'9914治療及預(yù)后青霉素所致腎損害多數(shù)為可逆性，及時(shí)停藥可望腎功能有所恢復(fù)。但再用藥可復(fù)發(fā)，若發(fā)生急性腎衰則需作透析治療及短期應(yīng)用皮質(zhì)醇9-19-'9915（三）頭孢菌素類：為臨床上廣泛使用的抗生素，多數(shù)品種主要經(jīng)腎小管分泌或通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)排泄，腎毒性大小與細(xì)胞內(nèi)濃度相關(guān)。一般毒性不大，但在原有腎功不全病人?？芍履I損害，常累及近端腎小管，其腎毒性與劑量有關(guān)，使用大劑量、與強(qiáng)利尿劑或氨基糖苷類等合用，在失水或休克時(shí)使用可加

8、重其腎毒性頭孢菌素腎毒性：頭孢拉定毒性中等，先鋒必、菌必治、復(fù)達(dá)欣、頭孢氨噻肟、頭孢噻吩腎毒性小。另頭孢克洛尚可引起小血管炎。9-19-'9916臨床表現(xiàn)及預(yù)后臨床可發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，腎功能衰竭，輕至中度蛋白尿、血尿、有白細(xì)胞管型的膿尿，嗜酸性粒細(xì)胞增多和嗜酸性粒細(xì)胞尿停止使用該藥