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1、短腸綜合征索賠600萬——全國最大醫(yī)療糾紛案審結(jié)一名患有粘連性腸梗阻的病人在做完手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)自己長度應(yīng)在4米左右的小腸竟然只剩下短短的60厘米，并由此造成身體消瘦等一系列癥狀。為此，這名原本也是一名外科醫(yī)生的患者向醫(yī)院提出了高達(dá)604萬元的巨額索賠。日前，這起我國至今為止訴訟標(biāo)的最大的醫(yī)療糾紛案在湖南省永州市中級人民法院審結(jié)。現(xiàn)年36歲的蔣石佑是永州市康復(fù)醫(yī)院外科醫(yī)生。1998年6月15日，自己因粘連性腸梗阻到永州市人民醫(yī)院普外科住院治療。當(dāng)日下午，院方組織醫(yī)生為其進(jìn)行了急癥腸粘連松解手術(shù)。由于此次手術(shù)效果不明顯，10天后，經(jīng)過專家會(huì)診，院方再次為蔣進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中
2、，蔣一截小腸被切除。3米多的小腸“不翼而飛”，身心俱損的蔣石佑認(rèn)為永州市人民醫(yī)院給自己做手術(shù)時(shí)，切除的不是10厘米的破損腸管，而是大部分小腸。2000年1月，蔣前往南京軍區(qū)總醫(yī)院復(fù)診，發(fā)現(xiàn)殘留小腸僅余60厘米，診斷結(jié)果為“短腸綜合癥”。2000年7月12日，永州市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)出具鑒定結(jié)論為“二級甲等醫(yī)療技術(shù)事故”。2001年3月，蔣遂向永州市芝山區(qū)人民法院起訴，要求永州市人民醫(yī)院賠償營養(yǎng)費(fèi)、治療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)和精神損害費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)604.3萬元，同時(shí)要求法院先予執(zhí)行80萬元的治療費(fèi)。同年12月，芝山法院判決永州市人民醫(yī)院賠償原告74萬余元，其中包括需一次
3、性付給蔣的繼續(xù)治療費(fèi)42萬元。定義：短腸綜合征是因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積不足而導(dǎo)致的消化、吸收功能不良的臨床綜合病征。常見的病因成人多因腸系膜血管栓塞或血栓形成、Crohn病(廣泛性局限性腸炎)、廣泛的放射性腸炎、小腸惡性腫瘤、廣泛腹部損傷、多處腸瘺、腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腹內(nèi)疝，腹膜后惡性腫瘤、醫(yī)源性損傷。 嬰幼兒多由于壞死性腸炎、小腸扭轉(zhuǎn)、先天性小腸閉塞導(dǎo)致大量腸管切除。19世紀(jì)已認(rèn)識本病，但當(dāng)時(shí)死亡率極高。20世紀(jì)70年代開始腸外營養(yǎng)以來，大多數(shù)病例能度過術(shù)后早期嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂，獲長期生存。腸管切除多少可引起短腸綜合征，尚無固定標(biāo)準(zhǔn)。正常小腸的長度受多
4、種因素影響，如測量時(shí)腸管處于收縮或松弛狀態(tài)、在手術(shù)中測量或尸檢時(shí)測量、測量的部位等均導(dǎo)致結(jié)果各異。 活體上較準(zhǔn)確的測量方法是用消毒的卷尺或手術(shù)縫線在距離腸系膜緣1cm處測量，在吻合前、吻合后和關(guān)腹前各測一次，取其平均值。一般情況下，腸管長度與體重成正比，正常成人小腸長度600cm，空腸240cm，回腸360cm，肥胖者可達(dá)800cm，結(jié)腸約150cm。新生兒小腸長250cm。腸管長度與種族、年齡有關(guān)，印第安人最長，可達(dá)1200cm；8～10歲時(shí)腸管達(dá)成人的長度，以后腸的周徑增加。老年人腸管長度逐漸縮短。教科書認(rèn)為：當(dāng)50％小腸被切除后可不出現(xiàn)短腸綜合征。但若殘留小
5、腸＜100cm，則必定會(huì)產(chǎn)生不同程度的消化、吸收功能不良。小腸越短，癥狀就越重。切除回腸后引起的營養(yǎng)障礙比切除空腸更明顯。 如同時(shí)切除了回盲瓣，則功能障礙更嚴(yán)重。黃潔夫認(rèn)為：切除40％的小腸不會(huì)引起吸收功能障礙；切除50％小腸后短期可引起吸收不良，最終可耐受，不需要外加營養(yǎng)支持。 由于腸管長度變異過大，一般以殘余小腸的長度作為判斷短腸綜合征的標(biāo)準(zhǔn)，殘余小腸短于60cm或少于每公斤體重lcm可診斷為短腸綜合征。所余小腸少于30cm稱為超短腸。裘法祖認(rèn)為：手術(shù)時(shí)測量正常成人小腸的長度約3m左右，而在離體腸系膜已分離的腸管長度可達(dá)7m。腸功能的代償能力甚強(qiáng)，切除50％不
6、致有因吸收面積減少而出現(xiàn)短腸癥狀。切除75％以上，則可能出現(xiàn)癥狀—短腸綜合征。部分病人雖然殘余腸管較長，仍出現(xiàn)短腸綜合征癥狀，因?yàn)槎棠c綜合征的發(fā)生可與下列因素有關(guān)：①腸管切除的長度；②切除的部位；③回盲瓣是否存在；④胃、胰腺、膽系和殘留小腸、結(jié)腸的功能；⑤殘留小腸的適應(yīng)能力；⑥原發(fā)疾病；⑦殘留腸段中殘存疾病的活動(dòng)程度。生理和病理生理變化食物的消化、吸收過程幾乎均在小腸內(nèi)進(jìn)行，其中某些營養(yǎng)成分的吸收有其特定部位，例如鐵、鈣主要在空腸吸收，而膽鹽、膽固醇、維生素B12等則是在回腸吸收。當(dāng)該段小腸被切除，則相應(yīng)成分的營養(yǎng)物質(zhì)的吸收就會(huì)受到明顯影響。回盲瓣在消化、吸收過程
7、中具有很重要的作用，既可延緩食糜進(jìn)入結(jié)腸的速度，使其在小腸內(nèi)的消化、吸收更完全，又能阻止結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌的反流，保持小腸內(nèi)的正常內(nèi)環(huán)境。結(jié)腸有減慢腸蠕動(dòng)作用。正常情況下結(jié)腸是水和電解質(zhì)的吸收場所，有中度吸收營養(yǎng)物質(zhì)的能力。當(dāng)小腸內(nèi)容物排出增多，結(jié)腸吸收能力增加3～5倍，每日最多吸收水分達(dá)6000ml，吸收鈉離子700mmol，鉀離子40mmol。 結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌可將小腸內(nèi)尚未被吸收的淀粉、可溶性淀粉多糖等酵解為短鏈脂肪酸，部分直接被結(jié)腸粘膜作為能源利用，并刺激腸道粘膜避免萎縮，另一部分經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟被全身利用，提供相當(dāng)于機(jī)體所需能量的5％一10％。 短腸綜合征病人結(jié)腸被切
8、除與否對其
