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1、癌痛治療藥物的合理選擇1三個(gè)階梯用藥的不同選擇2阿片受體與羥考酮4確保全程無痛主要內(nèi)容3奧施康定的臨床優(yōu)勢EuropeanAssociationforPalliativeCare(EAPC)對癌痛治療現(xiàn)狀的評價(jià)“緩解癌痛的關(guān)鍵在于合理應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但目前指導(dǎo)臨床實(shí)踐的證據(jù)卻匱乏得令人震驚””階梯鎮(zhèn)痛是1986年WHO癌痛指南的核心，盡管已獲全球性認(rèn)可，但由于缺乏對有關(guān)證據(jù)和知識的不斷更新，加之阿片類藥物在可獲得性方面遭遇的困難，妨礙了癌痛的有效緩解”“在癌痛治療領(lǐng)域，開展隨機(jī)對照研究面臨著諸多困難，因此目前缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可供參考"臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(
2、NSAID)-COX-1抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康等-COX-2抑制劑：對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、賽洛昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥-皮質(zhì)激素類藥物：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟美松-抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁-三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南)123重度疼痛強(qiáng)阿片類?非阿片?輔助用藥弱阿片類?非阿片?輔助用藥非阿片?輔助用藥輕度疼痛中度疼痛阿片類藥物-控緩釋劑型-即
3、釋劑型+NSAIDs+輔助用藥難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥針對不同患者的“三階梯”止痛治療新設(shè)想FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-8.輕到中度疼痛中到重度疼痛或疼痛沒有得到控制第一階梯(輕度癌痛)用藥規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它NSAIDs可配合使用第二階梯藥物(弱/強(qiáng)阿片類藥物)-可待因-曲馬多-羥考酮-羥可酮-氫嗎啡酮也可使用低劑量強(qiáng)阿片類藥物藥名劑量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<6g對乙酰氨基酚650-10
4、00mg/6h<2g布洛芬400-500mg/6h<3.2g雙氯芬酸25-100mg/6h舒林酸150-200mg/12h<400mg非諾洛芬200-400g/4-6h<3.2g意施丁25-75mg/12h<200mg非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)NSAIDs的胃腸道副作用英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人內(nèi)鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國250000名連續(xù)兩個(gè)月使用NSAIDs的報(bào)告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200NSA
5、IDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對危險(xiǎn)性盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察美國FDA對長期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告，并規(guī)定對所有該類藥物需加黑框警告對乙酰氨基酚的肝毒性警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時(shí)和延時(shí)兩種肝損害，延時(shí)危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者建議處方：-成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小時(shí)1次，4次/日，不宜超過2g/日退熱療程一般不超過5天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天-兒童常用量：口服，按體重10-15mg/k
6、g/次或按體表面積1.5g/m2/次，1次/4-6小時(shí)；12歲以下的小兒不超過5次/24小時(shí)。療程不超過5天第二階梯用藥適宜人群：-輕至中度疼痛患者-規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥疼痛仍控制不佳NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物(可待因、曲馬多)：不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)也可作為第二階梯的替代藥物強(qiáng)阿片類藥物前移LancetOncol.2012;13:e58-68.特點(diǎn)和建議可待因僅為2階梯阿片類藥物：單獨(dú)或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥360mg曲馬多僅為2階梯阿片類藥物：單獨(dú)或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥
7、400mg氫可酮僅為2階梯阿片類藥物：某些國家用于替代可待因羥考酮低劑量(eg，≤20mg/d)單獨(dú)或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用時(shí)為2階梯阿片類藥物嗎啡低劑量(eg，≤30mg/d)使用時(shí)為2階梯阿片類藥物氫嗎啡酮低劑量(eg，≤4mg/d)使用時(shí)為2階梯阿片類藥物*最初定義為弱阿片類藥物WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者目前的歐洲共識第三階梯用藥強(qiáng)阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜之別；嗎啡的療效與其它阿片類藥物相比，并無特別過人之處口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛
